Zastosowanie statyn w chorobach wątroby

Jak wskazują nowe badania nad tym zagadnieniem oraz stanowisko grupy ekspertów amerykańskich noszącej nazwę Liver Expert Panel, statyny są przeważnie dobrze tolerowane przez chorych na różne przewlekłe schorzenia wątroby, takie jak niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby, pierwotna żółciowa marskość wątroby czy wirusowe zapalenie wątroby typu C. Wydają się one również bezpieczne u chorych z marskością wątroby pozostających w stanie stabilnym. Zdekompensowana marskość wątroby lub ostra niewydolność wątroby powinny być natomiast uznane za przeciwwskazania do stosowania leków hipolipemizujących. W tych stanach korzyść z takiego leczenia jest mało prawdopodobna z powodu ogólnie poważnego rokowania. Rutynowe prowadzenie monitorowania czynności wątroby w trakcie leczenia statynami jest procedurą zalecaną, ale kwestionuje się jej zasadność ekonomiczną. Reasumując, korzyści ze stosowania statyn u pacjentów z wyjściowymi chorobami wątroby, u których są wskazania do stosowania tych leków, znacznie przewyższają zagrożenie bardzo rzadkimi przypadkami poważnych uszkodzeń wątroby pod wpływem tych leków. Wprowadzenie Na podstawie badań Third National Health and Nutrition Examination Survey [1988-1994; n=15 676; program badawczy zaprojektowany w celu oceny stanu zdrowia i stanu odżywienia dorosłych i dzieci w USA; oceny dokonuje się zarówno na podstawie wywiadów, jak i badań specjalistycznych – przyp. tłum.], w których w badanej grupie oceniano aktywność aminotransferaz, szacuje się, że przewlekłą chorobę wątroby ma 8% dorosłych Amerykanów. U ponad 2/3 tych osób za przyczynę nieprawidłowych wyników testów wątrobowych uznaje się niealkoholową chorobę stłuszczeniową wątroby, rozpoznawaną na podstawie takich przesłanek jak otyłość, oporność na insulinę lub cukrzyca, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze. Z kilku długotrwałych badań wynika, że choroby sercowo-naczyniowe są znacząco częstszymi przyczynami zgonów osób z niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby niż powikłania bezpośrednio związane z chorobą wątroby. Niestety współwystępowanie klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego jest coraz częściej rozpoznawane także u chorych na inne przewlekłe choroby wątroby, takie jak pierwotna żółciowa marskość wątroby czy przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby. Lekarze powinni zawsze poza właściwym leczeniem rozpoznawanej choroby wątroby przeprowadzać analizę występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, na przykład dyslipidemii, a następnie intensywnie te czynniki modyfikować. Statyny są najczęściej zalecaną grupą leków hipolipemizujących, ponieważ mają potwierdzoną wysoką skuteczność w zmniejszaniu częstości zawałów mięśnia sercowego, udarów mózgu, miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych i umieralności związanej z tymi chorobami. Normalizują zaburzenia lipidowe (zmniejszają stężenie cholesterolu LDL o 20-60%, zwiększają stężenie cholesterolu HDL o 5-10% i zmniejszają stężenie triglicerydówo 10-33%) przez hamowanie aktywności reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymuA. W Stanach Zjednoczonych Food and Drug Administration (FDA) dopuściła do obrotu 6 statyn: lowastatynę, prawastatynę, symwastatynę, fluwastatynę, atorwastatynę i rosuwastatynę. Są to leki bardzo dobrze tolerowane, choć niekiedy powodują działania niepożądane ze strony wątroby, mięśni szkieletowych czy nerek. Miopatia spowodowana stosowaniem statyn jest stosunkowo rzadkim powikłaniem (1 na 1000 leczonych), a rabdomioliza zdarza się jeszcze rzadziej (1 na 10 000 leczonych). W badaniach klinicznych niewielkie do umiarkowanego zwiększenie aktywności aminotransferaz jest notowane u 20-30 na 1000 leczonych statynami, podczas gdy ta częstość dla grup kontrolnych wynosi 0,6 na 1000. Z danych dotyczących związku między stosowaniem statyn a zwiększeniem aktywności aminotransferaz wynika, że wystąpienie tego działania niepożądanego zależy od dawki leków; im większa dawka, tym większe prawdopodobieństwo nieprawidłowych wyników testów wątrobowych. Wszystkie obecnie dostępne statyny są eliminowane z organizmu głównie przez metabolizm wątrobowy, stąd obawa, że w chorobach wątroby leki te mogą osiągać stężenia inne od oczekiwanych. Z założenia tego wywodzi się błędna koncepcja, że podawanie statyn pacjentowi, u którego występuje patologia wątroby, zwiększa ryzyko szkodliwego oddziaływania statyn na ten narząd. Doprowadziło to do umieszczenia w trzecim raporcie National Cholesterol Education Program [amerykańskie rekomendacje dotyczące leczenia zaburzeń lipidowych – przyp. tłum.] wpisu, że statyny są przeciwwskazane u chorych z aktywnymi chorobami wątroby. W charakterystykach statyn opracowywanych przez wytwórców tych leków również znalazł się zapis, aby przed rozpoczęciem leczenia oznaczyć aminotransferazy i nie przepisywać statyn osobom z ich przewlekle zwiększoną aktywnością. Po ponad 20 latach doświadczeń ze stosowaniem statyn i przeprowadzeniu kilku dużych kontrolowanych badań klinicznych tych leków wiemy, że częstość ostrej niewydolności wątroby w przebiegu terapii statynami nie jest większa niż częstość idiopatycznej ostrej niewydolności tego narządu. W opublikowanym niedawno prospektywnym badaniu z udziałem 300 osób z podejrzeniem polekowego uszkodzenia wątroby w mechanizmie idiosynkrazji zgłoszonych do Drug-Induced Liver Injury Network tylko u 14 osób (5%) stwierdzono związek tych zaburzeń ze stosowaniem statyny w monoterapii lub równocześnie z innymi lekami, przy czym żaden z tych przypadków nie zakończył się zgonem. Statyny powodują najczęściej niewielkie bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz. W artykule dokonano analizy zagadnień związanych ze stosowaniem statyn w poszczególnych chorobach wątroby.