Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów dializowanych

Wprowadzenie
Nadciśnienie tętnicze u pacjentów poddawanych przewlekłej dializoterapii jest dużym wyzwaniem terapeutycznym dla współczesnej medycyny klinicznej. Nadciśnienie tętnicze to zarówno przyczyna, jak i konsekwencja przewlekłej choroby nerek oraz schyłkowej niewydolności nerek (ESRD), dlatego jest ono częstym problememu pacjentów dializowanych i stanowi w tej grupie dużego ryzyka niezwykle ważny czynnik przyczyniający się do zwiększonej chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nadciśnienie tętnicze występuje u ponad 80% pacjentów z ESRD. Zarówno częstość występowania nadciśnienia, jak i jego nasilenie u pacjentów poddawanych hemodializom lub leczonych za pomocą przewlekłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej stale się zwiększają. Pomimo postępu w rozumieniu fizjologii mechanizmów kontroli ciśnienia tętniczego i zwiększających się możliwości farmakologicznego wpływania na te mechanizmy nadciśnienie u pacjentów z ESRD pozostaje słabo kontrolowane. Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze przyczynia się natomiast do zwiększonej chorobowości i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów dializowanych. Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka chorób naczyń, przyspieszonego rozwoju miażdżycy, przerostu lewej komory oraz dysfunkcji serca. Choroby układu krążenia odpowiadają za dużą umieralność pacjentów z ESRD, a nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem, który najsilniej wiąże się z występowaniem chorób układu krążenia w tej populacji. Obecność innych czynników ryzyka chorób układu krążenia, takich jak cukrzyca i zaburzenia lipidowe, powoduje dalszy wzrost ryzyka u pacjentów z ESRD. Czynniki patofizjologiczne
Etiologia nadciśnienia tętniczego w ESRD jest złożona i wieloczynnikowa. Wraz z wystąpieniem i progresją nadciśnienia tętniczego w ESRD dochodzi do znacznych zmian środowiska hemodynamicznego, a mechanizmy kontroli krążenia wchodzą w złożone interakcje. Ze względu na te skomplikowane zależności między różnymi procesami patofizjologicznymi leczenie nadciśnienia tętniczego w ESRD jest niezwykle trudne, a skuteczność leków często nieprzewidywalna. U wielu pacjentów poddawanych dializom usunięcie nadmiaru płynów i uzyskanie suchej masy poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego. U pacjentów z ESRD dochodzi do wzrostu pojemności minutowej z powodu niedokrwistości. U pacjentów z ESRD i prawidłowym ciśnieniem tętniczym zwiększeniu pojemności minutowej towarzyszy zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego, natomiast u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie dochodzi do tej przeciwstawnej zmiany adaptacyjnej, czego konsekwencją jest wzrost ciśnienia tętniczego. Rozważania zamieszczone w tym artykule odnoszą się do pacjentów poddawanych hemodializom, natomiast zasadniczo nie dotyczą, z pewnymi wyjątkami, pacjentów leczonych za pomocą dializy otrzewnowej. Uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów poddawanych dializom otrzewnowym sprawia mniejsze trudności niż u pacjentów poddawanych hemodializom. Wzrost objętości płynu pozakomórkowego
Objętość płynu pozakomórkowego jest prawdopodobnie najważniejszym czynnikiem decydującym o występowaniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z ESRD. Zwiększeniu objętości płynu pozakomórkowego nie zawsze towarzyszą widoczne obrzęki. Wzrost objętości płynu pozakomórkowego prowadzi do zwiększenia pojemności minutowej w warunkach nieprawidłowego systemowego oporu naczyniowego, czego ostatecznym rezultatem jest wzrost ciśnienia tętniczego. Nierównowaga hemodynamiczna jest dodatkowo pogłębiana przez niedostateczne hamowanie mechanizmów naczynioskurczowych, takich jak aktywacja układu renina–angiotensyna, oraz współczulnego układu nerwowego. Ultrafiltracyjny komponent dializ obniża ciśnienie tętnicze u pacjentów z ESRD (niekiedy dość gwałtownie), co odzwierciedla zależność ciśnienia u tych pacjentów od czynnika objętościowego. U niektórych pacjentów poprawa ciśnienia tętniczego może jednak wymagać częstych dializ. Oznacza to, że nawet w tzw. nadciśnieniu tętniczym zależnym od objętości sam wpływ płynu pozakomórkowego może nie tłumaczyć dynamiki ciśnienia tętniczego w ESRD. Mimo to uzyskanie i utrzymanie suchej masy ciała jest czynnikiem o zasadniczym znaczeniu w leczeniu nadciśnienia tętniczego w ESRD. Niedostateczne usunięcie nadmiaru objętości płynu pozakomórkowego jest główną przyczyną opornego nadciśnienia u pacjentów dializowanych. Sucha masa nie jest czymś stałym i także ulega zmianom. Niemożliwe jest stałe utrzymywanie pacjenta w stanie suchej masy: celem jest raczej zapobieganie przeciążeniu objętościowemu jako czynnikowi patogenetycznemu powodującemu utrzymywanie się nadciśnienia tętniczego. Nadmiar płynu pozakomórkowego w ESRD wynika z utraty czynności wydalniczej nerek oraz braku czynników naczyniorozkurczowych pochodzenia nerkowego, takich jak prostaglandyny. Ponieważ homeostaza ciśnienia tętniczego zależy nie tylko od czynnika objętościowego, ale również od naczynioskurczowej aktywności układu renina–angiotensyna i układu współczulnego, nieodpowiednia aktywność tych układów w sytuacji przeciążenia objętościowego (tj. zwiększona lub nawet prawidłowa, ale nie zmniejszona) niewątpliwie przyczynia się do pojawiania się i progresji nadciśnienia tętniczego u dializowanych pacjentów z ESRD. O roli układu renina–angiotensyna w genezie nadciśnienia tętniczego w ESRD świadczy skuteczność obustronnej nefrektomii, która powoduje natychmiastowe usunięcie głównego źródła reniny u pacjentów poddawanych dializom. Stwierdza się ujemną korelację między systemowym oporem naczyniowym a aktywnością adenozynotrifosfatazy (ATP-azy) sodowo-potasowej. U pacjentów dializowanych dochodzi do zwiększenia wydzielania ouabainopodobnych inhibitorów aktywności ATP-azy sodowo-potasowej. Kiedy w mięśniach gładkich naczyń zahamuje się działanie ATP-azy sodowo-potasowej, następuje wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia sodu, a także stężenia jonów wapnia w cytozolu, co prowadzi do istotnego skurczu naczyń. Niezależnie od mechanizmu skurczu naczyń usunięcie nadmiaru objętości płynu pozakomórkowego i uzyskanie suchej masy często poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego u pacjentów poddawanych dializom. Warto pamiętać o tym, że odzwierciedleniem stopnia przeciążenia objętościowego jest raczej wzrost ciśnienia tętniczego niż pojawienie się jawnych obrzęków. Należy również zwracać uwagę pacjentów na to, że terapeutyczne korzyści z dializ mogą się utrzymywać, pod warunkiem że w okresach między zabiegami dializy ogranicza się spożycie soli.