Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych: aktualny stan wiedzy

Wstęp
Chromanie przestankowe jest najczęstszym objawem patologii tętnic obwodowych. Często znacząco obniża jakość życia chorych. Większość lekarzy nie zdaje sobie jednak w pełni sprawy z tego, że niesie ze sobą również bardzo wysokie ryzyko powikłań i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Z kolei nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka rozwoju chorób naczyniowych, w tym miażdżycy tętnic obwodowych. We wcześniejszych pracach opisywaliśmy związek między nadciśnieniem tętniczym a chorobą tętnic obwodowych i proponowaliśmy pewne strategie pozwalające opanować wysokie ryzyko związane ze współistnieniem tych schorzeń. W tym artykule chcielibyśmy uaktualnić informacje na ten temat na podstawie nowych danych z literatury fachowej oraz najnowszych wytycznych dotyczących postępowania w chorobie tętnic obwodowych i nadciśnieniu tętniczym. Epidemiologia
U mężczyzn częstość występowania choroby tętnic obwodowych w grupie <50. r.ż. wynosi ok. 1,5%, a u starszych sięga 4-5%. U kobiet <50 r.ż. choroba ta występuje rzadziej niż u mężczyzn w tej grupie wiekowej, ale >60 r.ż., wbrew powszechnym przekonaniom, z równą, a nawet większą częstością. Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko patologii naczyniowych, w tym choroby tętnic obwodowych. Od 2% do 5% pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu nadciśnienia tętniczego cierpi na chromanie przestankowe, a częstość występowania tego objawu rośnie z wiekiem. 35-55% pacjentów z chorobą tętnic obwodowych ma jednocześnie nadciśnienie tętnicze; odsetek ten jest najwyższy wśród chorych w podeszłym wieku. Ważne jest również to, że często występuje bezobjawowe upośledzenie przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych, prawdopodobnie częściej niż objawowa choroba. Co najmniej połowa, a może nawet 2/3 osób z chorobą tętnic obwodowych nie ma objawów albo ma objawy nietypowe, nawet najnowsze dane dotyczące rozpowszechnienia tej choroby można by zatem uznać za zaniżone. Jawny zespół chromania przestankowego zyskał nowe znaczenie, od kiedy okazało się, że oprócz tego, że powoduje nieznośny ból kończyn dolnych podczas chodzenia, jest też ważnym wskaźnikiem prognostycznym. Zwiększa bowiem 3-krotnie ryzyko zgonu z przyczyn krążeniowych, a ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn 2-5-krotnie. Najnowsze dane z badania Framingham, potwierdzone podobnie przerażającymi statystykami z wielu innych prac klinicznych, dostarczyły przekonujących dowodów na to, że śmiertelność związana z chorobą tętnic obwodowych jest zaskakująco wysoka: około 40% pacjentów z chromaniem przestankowym umiera w ciągu 10 lat od rozpoznania. Warto aznaczyć, że umieralność jest wyższa niż częstość powikłań naczyniowych: grupa robocza TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) podała, że w 5-letnim okresie obserwacji na każdych 100 pacjentów z chromaniem przestankowym 5-10 przechodzi niezakończony zgonem epizod sercowo-naczyniowy, a co najmniej 20 umiera. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i chorobą tętnic obwodowych są w grupie znacznie zwiększonego ryzyka zawału serca i udaru mózgu. W rejestrze Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) ryzyko sercowo-naczyniowe u osób z chorobą naczyń obwodowych było co najmniej tak wysokie jak u osób, które przebyły ostry zespół wieńcowy. Pod względem ryzyka i kosztów społecznych choroba tętnic obwodowych jest coraz częściej postrzegana podobnie jak choroba wieńcowa. Nadciśnienie tętnicze dodatkowo zwiększa ryzyko zaburzeń przepływu w tętnicach obwodowych, co daje niezwykle wysokie ryzyko sumaryczne. Trzeba mieć je na uwadze, rozważając docelowe wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów. Wykazano, że zwiększone ryzyko dotyczy wszystkich chorych, niezależnie od tego, czy mają objawy, czy też nie. Fundamentalna praca Criqui i wsp. pokazuje, że przeżycie osób z chorobą naczyń obwodowych bez objawów chromania dramatycznie spada, a ich krzywa przeżycia jest podobna jak u pacjentów z objawami chromania. Wskaźnik kostkowo-ramienny
Prostą, tanią, bezbolesną, nieinwazyjną i niezwykle przydatną metodą umożliwiającą wykrycie chorób tętnic obwodowych jest pomiar gradientu ciśnieńmiędzy tętnicą grzbietową stopy lub tętnicą podkolanową a tętnicą ramienną przy użyciu aparatu dopplerowskiego. W porównaniu z angiografią wskaźnik kostkowo-ramienny charakteryzuje się bardzo wysoką czułością (90%) i swoistością (98%) w wykrywaniu zwężeń ≥50%. Ostatnio omawiano aspekty techniczne tej metody i związane z nią niedogodności, nie stanowią one jednak zazwyczaj problemu w codziennej praktyce klinicznej. Wartości ciśnienia skurczowego mierzonego na grzbiecie stopy lub na kostce dzieli się przez uzyskane z pomiaru na ramieniu; prawidłowy wskaźnik kostkowo-ramienny waha się od 0,9 do 1,3. Im niższy, tym większa niedrożność naczyń obwodowych. Fałszywie wysokie wskaźniki obserwuje się u osób ze zwiększoną sztywnością tętnic, często spotykaną u chorych z cukrzycą i osób w podeszłym wieku. Znaczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego dostrzeżono także w badaniach epidemiologicznych: ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych rośnie bowiem wraz z jego spadkiem, co potwierdzono w wielu zakończonych niedawno badaniach klinicznych. Szczegółowy przegląd tego zagadnienia można znaleźć w innych publikacjach. W przeprowadzonej niedawno metaanalizie wykazano, że wartość prognostyczna wskaźnika kostkowo-ramiennego pozostaje wysoka nawet po skorygowaniu względem wszystkich najczęstszych czynników ryzyka (w szczególności FraminghamRisk Score). Wskaźnik ten może zatem dostarczać dodatkowych danych, poza uzyskiwanymi dzięki standardowo ocenianym czynnikom ryzyka, wskazując na niezwykle silny wpływ choroby tętnic obwodowych na całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe. Ponadto w jednym z najnowszych badań Criqui i wsp. wykazali, że stopniowy spadek wartości wskaźnika kostkowo-ramiennego w czasie odzwierciedla dalszy wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. Wskazania do pomiarów tego wskaźnika zebrano niedawno w publikacji TASC II. Wiele wskazań odnosi się do chorych z nadciśnieniem tętniczym, nie powinno więc dziwić, że najnowsze wytyczne opublikowane przez European Society of Hypertension (ESH) i European Society of Cardiology (ESC) sugerują, że pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego jest przydatnym badaniem w tej grupie pacjentów.