Perłowe zasady postępowania okołooperacyjnego

Przypadek 1
75-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z powodu złamania bliższego końca kości udowej. Spośród danych uzyskanych z wywiadu istotna jest choroba wieńcowa. Przed dwoma miesiącami pacjentka przebyła zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST i wszczepiono jej stent uwalniający lek antyproliferacyjny. Ponadto w wywiadzie odnotowano cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze oraz hiperlipidemię. Przyjmowane leki:
 Kwas acetylosalicylowy: 81 mg/24h
 Klopidogrel: 75 mg/24h
 Atorwastatyna: 20 mg/24h
 Metformina: 2 × 1000 mg/24h
 Enalapryl: 40 mg/24h
 Hydrochlorotiazyd: 25 mg/24h Pytanie (tylko jedna odpowiedź jest prawidłowa)
Które z poniższych zaleceń dotyczących leczenia antyagregacyjnego powinien zastosować chirurg przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego złamania bliższego końca kości udowej?
a) Przed operacją pacjentka powinna nadal przyjmować kwas acetylosalicylowy łącznie z klopidogrelem
b) 5 dni przez planowanym zabiegiem należy przerwać stosowanie kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu
c) 5 dni przez planowanym zabiegiem należy zamienić kwas acetylosalicylowy i klopidogrel na heparynę drobnocząsteczkową
d) 5 dni przez planowanym zabiegiem należy przerwać stosowanie klopidogrelu, ale kontynuować podawanie kwasu acetylosalicylowego
e) Wykonać planową operację ortopedyczną dopiero po upływie roku od momentu założenia stentu Dyskusja
U ok. 5% pacjentów w ciągu roku po założeniu stentu do tętnicy wieńcowej będzie konieczne wykonanie operacji chirurgicznej. Po założeniu stentu uwalniającego leki wymagana jest roczna dwulekowa terapia antyagregacyjna, dlatego planowe zabiegi operacyjne o znacznym ryzyku krwawienia trzeba odroczyć. Aby ograniczyć ryzyko zakrzepicy w stencie, należy stosować nieprzerwanie dwulekową terapię antyagregacyjną przez 4-6 tygodni po założeniu stentu metalowego oraz przez 12 miesięcy po założeniu stentu uwalniającego lek. W trakcie wspomnianego krytycznego okresu opóźnionej endotelizacji może jednak zajść potrzeba wykonania pilnego zabiegu chirurgicznego. Powszechnie przyjęta zasada głosi, że na 7-10 dni przed zabiegiem operacyjnym lub badaniem endoskopowym należy wycofać stosowanie leków antyagregacyjnych z obawy przed nasilonym krwawieniem. Przedwczesne zakończenie leczenia antyagregacyjnego znacząco podnosi ryzyko zakrzepicy w stencie – ciężkiego powikłania, które często prowadzi do zawału mięśnia sercowego lub zgonu. Zbyt wczesne przerwanie takiej terapii jest związane z 5-10-krotnym wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn kardiologicznych w okresie okołooperacyjnym (średnia częstość tego powikłania wynosi 30%). Wśród pacjentów z zakrzepicą w stencie śmiertelność wynosi 45%. Powyższe dane stawiają lekarzy oraz pacjentów w niezwykle trudnej sytuacji. W tym przypadku należy rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z kontynuowania lub przerwania leczenia antyagregacyjnego. Jakie jest ryzyko wystąpienia krwawienia śródoperacyjnego podczas stosowania leków antyagregacyjnych? Kwas acetylosalicylowy zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych 1,5-krotnie, jednak w przypadku większości zabiegów chirurgicznych nie zwiększa ich ciężkości ani śmiertelności z ich powodu. Wyjątek stanowią wewnątrzczaszkowe operacje neurochirurgiczne, a także przezcewkowe operacje gruczołu krokowego. Połączenie kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu zwiększa ryzyko względne ciężkiego krwawienia okołooperacyjnego o 30-50% (ryzyko bezwzględne o 0,4-1%) w porównaniu z zastosowaniem samego kwasu acetylosalicylowego. Podwójna terapia antyagregacyjna nie zwiększa śmiertelności okołooperacyjnej (z wyjątkiem neurochirurgicznych zabiegów wewnątrzczaszkowych), ale w niewielkim stopniu zwiększa ryzyko konieczności ponownej operacji, a także liczbę transfuzji (o 30%). Z tego względu większość operacji – oprócz tych z zakresu neurochirurgii wewnątrzczaszkowej – można przeprowadzić u pacjenta przyjmującego podwójne leczenie antyagregacyjne, nie zwiększając ryzyka powikłań czy zgonu. Inne zabiegi, w których krwawienie do jam ciała może spowodować groźne powikłania (np. operacje rdzenia kręgowego lub chirurgia komory tylnej gałki ocznej), należy rozważyć w sposób szczególny. Alternatywną, często rozważaną metodą, jest wyłączenie klopidogrelu i kontynuacja leczenia samym kwasem acetylosalicylowym. Rozwiązanie to jest wskazane u pacjentów z wszczepionymi stentami wieńcowymi, po upływie krytycznego okresu endotelizacji stentu (6 tygodni dla stentu metalowego i 12 miesięcy dla powlekanego). Przerwanie leczenia klopidogrelem w krytycznym okresie zwiększa ryzyko zakrzepicy w stencie pomimo stosowania kwasu acetylosalicylowego. Sam kwas acetylosalicylowy nie wystarczy, by zapobiec temu powikłaniu w krytycznym okresie endotelizacji stentu. Mimo że niektórzy lekarze zalecają zastosowanie antagonistów płytkowego receptora glikoproteinowego IIb/IIIa lub heparyny w okresie, w którym pacjenci nie otrzymują leczenia antyagregacyjnego, nie ma danych potwierdzających skuteczność takiego postępowania wobniżaniu ryzyka zakrzepicy wstencie czy ryzyka zgonu. Rozważając zatem korzyści i ryzyko, najlepszym wyborem wydaje się przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego bez przerywania terapii antyagregacyjnej. Zalecenia American College of Chest Physicians – Evidence-Based Clinical Practice Guidelines – odnoszą się także do leczenia antyagregacyjnego w postępowaniu okołooperacyjnym. Według nich pacjenci z wszczepionym stentem uwalniającym lek antyproliferacyjny, u których w ciągu pierwszych 12 miesięcy od jego założenia istnieje konieczność przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, powinni kontynuować przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu w okresie okołooperacyjnym. Dodatkowo pacjenci z wszczepionymi stentami metalowymi wymagający interwencji chirurgicznej w ciągu pierwszych 6 tygodni od umieszczenia stentu powinni także przyjmować łącznie kwas acetylosalicylowy i klopidogrel w okresie okołooperacyjnym. Perłowa zasada
Większość zabiegów chirurgicznych (z wyjątkiem neurochirurgicznych) można bez zwiększania ryzyka zgonu przeprowadzić u pacjentów, u których niedawno wszczepiono stenty do tętnic wieńcowych i którzy przyjmują podwójne leczenie antyagregacyjne.