ABCDE praktycznego podejścia do zespołu metabolicznego

Zwiększona podaż kalorii i spożycie rafinowanych węglowodanów oraz brak aktywności fizycznej to główne przyczyny gwałtownego wzrostu częstości występowania otyłości brzusznej i rozwoju epidemii insulinooporności. W Stanach Zjednoczonych w ciągu minionych 40 lat częstość występowania otyłości brzusznej wzrosła trzykrotnie, obecnie problem ten dotyczy połowy osób dorosłych. Zespół metaboliczny rozpoznano u ponad ¼ populacji Stanów Zjednoczonych, a częstość jego występowania się zwiększa.
 Zespół metaboliczny jest złożonym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 i miażdżycy, na który składają się poszczególne czynniki ryzyka wynikające z otyłości brzusznej i insulinooporności. Składowe zespołu to: aterogenna dyslipidemia, nietolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze, stan prozapalny i prozakrzepowy.
 Zespół metaboliczny jest czynnikiem prognozującym wystąpienie cukrzycy typu 2 i powikłań sercowo-naczyniowych. W populacji z zespołem metabolicznym zachorowalność na cukrzycę typu 2 jest 7-krotnie wyższa niż w pozostałej populacji, a ryzyko sercowo-naczyniowe jest zwiększone na długo przed rozwojem jawnej cukrzycy.  W ostatnio przeprowadzonej metaanalizie, która objęła blisko 175 tys. pacjentów wykazano, że u osób z zespołem metabolicznym, po skorygowaniu względem tradycyjnych czynników ryzyka, ryzyko względne wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu wynosi 1,54.
 Kilka grup podjęło się próby zdefiniowania zespołu metabolicznego, wybierając czynniki ryzyka i punkty odcięcia, które są łatwo mierzalne, korelują z insulinoopornością i mogą być włączone do wytycznych prewencji pierwotnej. Pomimo dostępności tych definicji klinicznych wiele przypadków zespołu metabolicznego pozostaje nierozpoznanych. Koncentrując się na rozważaniach, czy kilka występujących równocześnie czynników ryzyka można uznać za „zespół”, lekarze mogą nie dostrzec możliwości wczesnego rozpoznania procesu chorobowego i podjęcia wszechstronnych działań mających na celu zmniejszenie ryzyka.
 Ocena ryzyka związanego z występowaniem zespołu metabolicznego stwarza trudności, dlatego proponujemy podejście oparte na zasadzie ABCDE, którego celem jest pierwotna prewencja wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Metody
Przeszukaliśmy bazy MEDLINE i Cochrane pod kątem badań klinicznych opublikowanych od 1.01.1988 r. do 31.12.2007 r. zawierających w tytule lub abstrakcie następujące wyrażenia: metabolic syndrome, abdominal obesity, waist circumference, insulin resistance, cardiovascular disease, prediabetes, diabetes, treatment, prevention, aspirin, hypertension, cholesterol, atherogenic dyslipidemia, lifestyle therapy, diet i exercise. Po wyświetleniu tytułów wszystkich 7920 artykułów ocenialiśmy abstrakty pod względem przydatności dla celu naszego przeglądu i wybraliśmy ponad 460 artykułów, aby zapoznać się z ich pełną treścią. Po analizie piśmiennictwa wybranych artykułów wyszukano dodatkowe badania. Kryteria zastosowane do selekcji badań były następujące: przeprowadzenie badania z udziałem grupy kontrolnej, publikacja w języku angielskim, znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej, jego wartość oceniana na podstawie zastosowanej metodologii i zasadności wyciągniętych wniosków. Mechanizmy zwiększonego ryzyka
Określenie „zespół metaboliczny” wywodzi się z obserwacji, że u otyłych osób z insulinoopornością występują liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. W obecnym rozumieniu termin ten odnosi się także do osób metabolicznie otyłych z prawidłową masą ciała. Koncepcja zespołu metabolicznego jest przydatna, ponieważ kładzie się w niej nacisk na zaburzenia metaboliczne i współistniejące czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.
 Rozwój wiedzy na temat biologii adypocytów, subklinicznego stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego pozwolił lepiej zrozumieć, w jaki sposób otyłość i insulinooporność przyczyniają się do wystąpienia zespołu metabolicznego.Ilość tkanki tłuszczowej w okolicy brzucha określana przez pomiar obwodu talii i współczynnik talia/biodra wysoko koreluje z insulinoopornością, czynnikami prozakrzepowymi i stanem zapalnym, jak również z nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią i hiperglikemią.Tkanka tłuszczowa, szczególnie w obrębie jamy brzusznej, stanowi ważny narząd endokrynny, który jest głównym źródłem wolnych kwasów tłuszczowych i kilku istotnych aktywnych biologicznie adypokin.
 Nadmierne spożycie kalorii i insulinooporność nasilają uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych i hamują działanie insuliny, powodując lipotoksyczne uszkodzenie komórek β i prowadząc do powstania aterogennego profilu lipoprotein. Adyponektyna jest adypokiną, która zwiększa insulinowrażliwość i ma działanie przeciwzapalne. Jej stężenie zmniejsza się w związku z istnieniem otyłości brzusznej. Interleukina 6, czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α) i białko C-reaktywne, wydzielane w związku z otyłością brzuszną, nasilają stan zapalny i insulinooporność. Wydzielanie przez tkankę tłuszczową inhibitora 1 aktywatora plazminogenu sprzyja zakrzepicy. Stężenie leptyny, która jest metabolicznym sygnałem informującym o dostatecznej ilości zgromadzonej energii, zwiększa się u osób otyłych. Może to prowadzić do nadciśnienia tętniczego oraz do oporności na leptynę, co wiąże się z utratą zwrotnej reakcji właściwych ośrodków nerwowych. Związana z otyłością dysregulacja układu endokannabinoidowego powoduje nasilenie insulinooporności i dyslipidemii, a następnie dalszy wzrost masy ciała.
 Uważa się, że insulina działa przeciwzapalnie, hamując jądrowy czynnik κβ i stymulując inhibitor tego czynnika. Dlatego zmiany w adypocycie, które zwiększają insulinooporność, nasilają także współistniejący stan zapalny. Wszystkie te zaburzenia metaboliczne występują częściej przy stosowaniu zachodniej diety i w większości przypadków normalizują się po wprowadzeniu ograniczeń dietetycznych.