Wstrzyknięcia do stawów i struktur okołostawowych

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego są częstym problemem wśród pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu. W leczeniu wielu spośród tych chorób korzyści przynoszą wstrzyknięcia do stawu lub struktur okołostawowych. Lekarze interniści często podejmują się wykonania tych zabiegów, jednak przeznaczone dla nich szkolenia w zakresie chorób układu mięśniowo-szkieletowego i technik wykonywania wstrzyknięć do stawów oraz otaczających je struktur nie przygotowują ich do tego w sposób wystarczający. Accreditation Council for Graduate Medical Education i American Board of Internal Medicine wymagają, żeby lekarz rezydent był zaznajomiony z zabiegiem artrocentezy, jednak programy szkoleniowe dla rezydentów przewidują ograniczone szkolenie w tym zakresie. W wyniku tego niektóre programy wzbogacono o specjalne szkolenia na temat kładu mięśniowo-szkieletowego, dzięki którym lekarze mogą rozwinąć swoje umiejętności w zakresie wstrzyknięć dostawowych.
 Na oddziale chorób wewnętrznych (GIM – General Internal Medicine) szpitala Mayo Clinic stworzono Klinikę Wstrzyknięć do Stawów i Tkanek Miękkich. Pracujący tam lekarze nie tylko wykonują te zabiegi, ale także uczą tego rezydentów specjalizujących się w chorobach wewnętrznych. W 2008 r. w klinice wykonano 563 wstrzyknięcia. Najczęściej wykonywano wstrzyknięcia do stawu kolanowego (208 zabiegów, 37%), kaletki krętarza większego (197 zabiegów, 35%) i stawu ramiennego (96 zabiegów, 17%). Prawidłowe wykonanie wstrzyknięcia do stawów i struktur okołostawowych nie jest trudne, wielu lekarzy pierwszego kontaktu jest w stanie wykonać ten zabieg. W artykule dokonano przeglądu chorób stawów najczęściej spotykanych w praktyce internistycznej oraz leków stosowanych do wstrzyknięć do stawów i struktur okołostawowych, a także omówiono wskazania do zabiegu i techniki jego wykonywania. Farmakoterapia
Wstrzyknięcia do stawów i struktur okołostawowych polegają na ogół na podaniu skojarzenia leku miejscowo znieczulającego, wywołującego bezpośrednie działanie przeciwbólowe i potwierdzającego właściwy wybórmiejsca wstrzyknięcia, z glikokortykosteroidem, który zapewnia przedłużone działanie przeciwbólowe. W Stanach Zjednoczonych najczęściej podawanymi do stawów i struktur okołostawowych glikokortykosteroidami są sól sodowa fosforanu lub octanu betametazonu, metyloprednizolon, acetonid i heksacetonid triamcynolonu. Dane na temat rozpuszczalności, ekwiwalentnych dawek glikokortykosteroidów i dawkowanie w zależności od wielkości stawu.
 Glikokortykosteroidy różnią się miedzy sobą pod względem czasu działania. Na ogół najkrócej działa acetonid triamcynolonu, a najdłużej heksacetonid triamcynolonu. Podawanie leków dłużej działających wiąże się z nieco większym ryzykiem powikłań, takich jak pęknięcie ścięgien i zaniki tkankowe, ale ryzyko to jest zazwyczaj małe.
 Ogólnokrajowa ankieta dotycząca wykonywania wstrzyknięć dostawowych wykazała, że preferencje lekarzy w kwestii stosowania poszczególnych preparatów glikokortykosteroidowych zależą od regionu Stanów Zjednoczonych, w którym lekarze byli szkoleni, co może tłumaczyć brak ednolitych wskazań do stosowania tych leków. W naszej klinice do wstrzyknięć do dużych stawów i do kaletki krętarza większego często stosujemy heksacetonid triamcynolonu, natomiast do wstrzyknięć do małych stawów i tkanek miękkich – acetonid triamcynolonu. Warto zauważyć, że mimo ponad 20 lat doświadczeń nie obserwowaliśmy powikłań w postaci pęknięcia ścięgna lub bakteryjnego zapalenia stawu.
 Miejscowymi lekami znieczulającymi często stosowanymi do wstrzyknięć do stawów i struktur okołostawowych są bupiwakaina i lidokaina. Podsumowano dane na temat dostępnych stężeń, początku i czasu działania oraz dawkowania tych leków. My na ogół stosujemy lidokainę do wstrzyknięć dostawowych i do kaletek, a bupiwakainę do wstrzyknięć do punktów spustowych.
 Istnieją nowsze leki do wstrzyknięć dostawowych, ale zazwyczaj nie stosuje się ich w ramach opieki podstawowej. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów wykazano przeciwbólowe działanie hialuronianu, który wymaga wielokrotnych wstrzyknięć. Obecnie prowadzi się badania nad zastosowaniem w leczeniu opornego zapalenia stawów immunomodulatorów do podawania dostawowego, takich jak infliksymab, jednak ta grupa leków nie została jeszcze wprowadzona do lecznictwa ogólnego. Ogólne zasady wstrzyknięć do stawów i struktur okołostawowych
Wstrzyknięcia do stawów i struktur okołostawowych są bezpieczne i łatwe do wykonania pod warunkiem zastosowania odpowiedniej techniki. Działania niepożądane po podaniu leków tą drogą występują rzadko. Podawane do stawów glikokortykosteroidy nie prowadzą do postępu choroby zwyrodnieniowej stawów. Reakcja zapalna, która może wystąpić w miejscu iniekcji, jest wywoływana kryształami glikokortykosteroidów i może imitować bakteryjne zapalenie stawu, które jednak rozwija się zazwyczaj później niż zapalenie poiniekcyjne, a jego objawy utrzymują się dłużej. Warto zauważyć, że ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia stawu po wstrzyknięciu dostawowym jest mniejsze niż 0,03%. Ryzyko pojawienia się hiperglikemii u chorych na cukrzycę jest bardzo małe i przemijające, nawet w przypadku glikokortykosteroidów o długimokresie działania. Opisano supresję kory nadnerczy na skutek dostawowego podawania glikokortykosteroidów, ale powikłanie to, jeśli wystąpi, utrzymuje się nie dłużej niż 2 tygodnie. Do innych powikłań należą odbarwienia skóry (hipopig-mentacja), zaniki tkanki tłuszczowej, pęknięcie ścięgna i zaczerwienienie twarzy. Systematyczny przegląd piśmiennictwa dotyczącego wstrzyknięć glikokortykosteroidów w urazach sportowych wykazał następującą częstość powikłań: atrofia skóry (2,4%), odbarwienia skóry (0,8%),miejscowe zaczerwienienie i zwiększenie ciepłoty (0,7%) oraz zaczerwienienie twarzy (0,6%).
 Wstrzyknięcia dostawowe to zabiegi bezpieczne, jeśli wykonują je doświadczeni lekarze u odpowiednio dobranych pacjentów. Ryzyko powstania krwiaka śródstawowego jest małe nawet u chorych przyjmujących leki antyagregacyjne lub doustne anty-koagulanty, choć większość lekarzy odstawia te leki lub blokuje ich działanie przed planowym wstrzyknięciem dostawowym. Należy również podjąć środki ostrożności w celu uniknięcia bakteryjnego zapalenia stawu. Powinno się unikać zwłaszcza wstrzyknięć do stawów zawierających protezy. Wskazane jest, aby takich chorych kierować do chirurga ortopedy. Ponadto należy unikać wstrzyknięć wprzypadkach podejrzenia zapalenia podskórnej tkanki łącznej (cellulitis) w okolicach stawu lub kaletki objętych zapaleniem bakteryjnym oraz u chorych z bakteriemią lub ciężkim niedoborem immunologicznym.
 W celu ograniczenia ryzyka zakażenia i zwiększenia komfortu pacjenta proponujemy przestrzeganie kilku prostych zasad. Modele do nauki wstrzyknięć dostawowych zapewniają możliwość ćwiczeń, sygnalizując dźwiękiem prawidłowe położenie igły. Przed zabiegiem zarówno lekarz, jak i pacjent powinni przyjąć wygodną pozycję. Najpierw należy zlokalizować punkty topograficzne (patrz rozdz.: „Wstrzyknięcia do stawów i struktur okołostawowych w poszczególnych okolicach anatomicznych”), a miejsce wkłucia można zaznaczyć długopisem, rysując znak X lub odciskając ślad końcem długopisu. Miejsce wkłucia należy oczyścić roztworem antyseptycznym, np. chlorheksydyną. Powinno się unikać roztworów jodu z uwagi na dość częstą nadwrażliwość na te preparaty. Skórę należy oczyścić kolejno trzema wacikami ruchem spiralnym od środka na zewnątrz. Wykonywanie wkłucia pod kontrolą ultrasonograficzną lub fluoroskopową może zwiększyć precyzję,jednak jest to kosztowne i dlatego lekarze pierwszego kontaktu, którzy mają doświadczenie w wykonywaniu wkłuć, nie korzystają z tych metod. W przypadku gdy skuteczność zabiegu wykonanego bez wizualizacji nie jest zadowalająca, ultrasonograficzna kontrola położenia igły może pomóc przy kolejnych wstrzyknięciach.