Bolesne sine palce

Przejściowy charakter bólu w klatce piersiowej oraz zaburzeń widzenia wskazuje na występowanie sporadycznych zatorów. Nocne poty, gorączka i spadek masy ciała wskazują na chorobę układową, taką jak zakażenie, nowotwór lub choroba tkanki łącznej. Należy ocenić czynniki ryzyka podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia, takie jak dożylne przyjmowanie narkotyków, oraz czynniki ryzyka występowania nadmiernej krzepliwości, takie jak rodzinna historia takich zaburzeń. Należy przeprowadzić dokładniejszy wywiad na temat historii choroby pacjenta oraz badania przedmiotowe w poszukiwaniu dowodów wskazujących na nadmierną krzepliwość lub chorobę układową, taką jak zapalenie wsierdzia, rak czy zapalenie naczyń.
Pacjent leczył się z powodu nadciśnienia tętniczego, lęku, przewlekłego bólu pleców oraz refluksu żołądkowo-przełykowego. Służąc w oddziałach piechoty w Wietnamie, pacjent chorował na malarię, doznał też urazów biodra i czaszki. Po wojnie wystąpił u niego także zespół stresu pourazowego. Dwa lata przed wystąpieniem obecnych objawów w przesiewowej kolonoskopii wykryto łagodne polipy. Przyjmował alprazolam, oksykodon z paracetamolem oraz esomeprazol. Pacjent był pracownikiem poczty i mieszkał z przyjacielem. Wypalał połowę paczki papierosów dziennie przez 30 lat, cotygodniowo spożywał alkohol oraz sporadycznie donosowo zażywał kokainę; chory nie stosował narkotyków dożylnie. Był rozwiedziony i nie utrzymywał ostatnio kontaktów seksualnych. Brak rodzinnej historii choroby nowotworowej, autoimmunologicznej, cukrzycy czy choroby zakrzepowej. Palenie zwiększa ryzyko wielu typów nowotworów, w tym raka płuc i trzustki, co z kolei może prowadzić do stanu nadmiernej krzepliwości. Donosowe zażywanie kokainy może powodować skurcze naczyń, które mogą nasilać niedokrwienie palców; wiąże się także z innymi zachowaniami predysponującymi do wirusowego zapalenia wątroby typu C, częstej przyczyny krioglobulinemii, oraz zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Podejrzenie niedokrwienia kończyny, oprócz tego, że jest wskazaniem do oceny pod kątem choroby układowej, powinno skłonić lekarza do dokładnego zbadania tętna obwodowego i może stanowić wskazanie do konsultacji z chirurgiem naczyniowym. W badaniu przedmiotowym temperatura chorego wynosiła 36,4 °C, tętno 104 na minutę, ciśnienie tętnicze 167/86 mmHg, częstość oddechów 14/min, a saturacja tlenem 96% przy oddychaniu powietrzem otoczenia. Oftalmoskopia nie ujawniła plamek Rotha. Tętno na tętnicy szyjnej było prawidłowe, bez szmerów. Układ oddechowy osłuchowo bez zmian. Badanie kardiologiczne wykazało prawidłowy ton S1, fizjologicznie rozszczepiony ton S2 bez szmeru lub tarcia osierdziowego oraz występowanie tonu S4 (galopu serca). Brzuch nie był tkliwy, wątroba i śledziona nie były powiększone. Nie stwierdzono uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych ani pleśniawek. Tętno na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej było słabe, ale wyczuwalne, a stopa była ciepła. W każdym z pierwszych trzech palców stopy występował wyraźnie wyodrębniony, chłodny i tkliwy obszar o utrzymującym się ciemnofioletowym zabarwieniu. Krążenie włośniczkowe pozostałych palców stopy było prawidłowe. Nie stwierdzono występowania wysypki, obrzęku ani sinicy marmurkowej nóg. Na kilku paznokciach palców dłoni występowały linijne zmiany krwotoczne. Nie stwierdzono zmian Janewaya czy guzków Oslera. Badanie neurologiczne wykazało deficyt lewego pola widzenia. W mini-mental state examination (krótka skala oceny stanu psychicznego, MMSE) chory uzyskał 29 na 30 punktów, mając problemy jedynie z powtórzeniem frazy „no ifs, ands, or buts” („ani tak, ani nie, ani ale”). Liczba białych krwinek wynosiła 15 510 na mm3 ; 80% stanowiły granulocyty, 14% limfocyty, 5% monocyty i 1% eozynofile. Hemoglobina i liczba płytek były prawidłowe, a szybkość opadania erytrocytów wynosiła 19 mm/godz. Stężenie elektrolitów, azotu mocznikowego, kreatyniny, albuminy i globuliny były prawidłowe. Stężenie białka C-reaktywnego wynosiło 32,1mg/l (zakres referencyjny 1,0-3,0). Aktywność kinazy kreatynowej wynosiła 40 j.m./l (zakres referencyjny 41-266); stężenie kinazy kreatynowejMB 2,7 ng/ml (zakres referencyjny<5,0), a troponiny I 2,22 ng/ml (zakres referencyjny <0,04). Międzynarodowy współczynnik znormalizowany czasu protrombinowego (INR) wyniósł 1,1; czas częściowej tromboplastyny 25,7 s (zakres referencyjny 23,8-36,6), stężenie fibrynogenu 264mg/dl (zakres referencyjny 200-450). W rozmazie krwi stwierdzono hipochromię, bez obecności schizocytów. Elektrokardiogram ujawnił prawidłowy rytm zatokowy z uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniach z kończyn dolnych i przednioprzegrodowych.
Stwierdzenie dobrze ograniczonych, przebarwionych obszarów na trzech palcach lewej stopy wskazuje raczej na obecność osobnych zakrzepów w tętnicach doprowadzających krew do każdego z palców niż na obecność pojedynczego, proksymalnego zdarzenia zakrzepowego lub zatorowego. Zmiany odpowiadają miejscowemu niedokrwieniu, zawałowi lub thromboangiitis obliterans, ale ponieważ stopa jest ciepła, z wyczuwalnym tętnem, wyklucza się krytyczne niedokrwienie kończyny. Choć zmiany te nie wykluczają możliwości zapalenia małych naczyń, brak livedo reticularis (siności siatkowatej) czyni mało prawdopodobną obecność zatorów cholesterolowych. Linijne zmiany krwotoczne paznokci wskazują na zatorowość układową, ale takie zmiany są nieswoiste i mogą być również wynikiem urazu paznokci, choroby autoimmunologicznej, choroby tkanki łącznej, raka lub zapalenia wsierdzia. Zmiany takie są bardziej charakterystyczne dla podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia, kiedy występują w proksymalnej części płytki paznokciowej.
 Wzrost liczby krwinek białych wskazuje na zakażenie, ale odkrycie to nie jest swoiste. Prawidłowe wyniki badań oceniających procesy krzepnięcia oraz brak schistocytów w rozmazie krwi nie wskazują na zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Współwystępowanie podwyższonych stężeń troponiny 1 z uniesieniem odcinka ST zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego, chociaż wyraźne zajęcie dwóch regionów naczyniowych (gałęzi zstępującej prawej i lewej tętnicy wieńcowej) w elektrokardiografii oraz dowody na występowanie niedokrwienia w innych lokalizacjach wskazują na większe prawdopodobieństwo zatoru w krążeniu wieńcowym. Echokardiografia może zidentyfikować sercowe źródło zatorów i pozwoli ocenić zakres uszkodzenia mięśnia sercowego. Wskazane jest badanie obrazowe mózgu w celu identyfikacji przyczyny deficytu pola widzenia oraz niewielkich zaburzeń orientacji.