Kardiowerter-defibrylator w terapii osób w podeszłym wieku

Wprowadzenie
Większość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w Stanach Zjednoczonych ma charakter nagły. Przyczyną wielu z nich są groźne zaburzenia rytmu, które można przerwać defibrylacją. Choć w przypadku osób, u których doszło do pozaszpitalnego zatrzymania krążenia, rzadko udaje się podjąć resuscytację na tyle szybko, by umożliwić im przeżycie, natychmiastowa defibrylacja serca impulsem z wszczepionego ICD, przerywająca napad zagrażającej życiu arytmii, daje szansę na istotne przedłużenie życia w dobrym stanie czynnościowym. Jednak także osobom, u których udało się przeprowadzić skuteczną resuscytację, może wciąż zagrażać zgon z innych przyczyn.
 Całkowite ryzyko zgonu oraz ryzyko zgonu nagłego rośnie z wiekiem. W populacji osób w wieku 65-70 lat zagrożenie nagłym zgonem jest dwukrotnie większe niż w grupie 55-64-latków. Prawdopodobieństwo nagłej śmierci z przyczyn sercowych jest jeszcze większe w grupie osób w sędziwym wieku (>85 lat), a jest to obecnie najszybciej powiększająca się populacja; według prognoz w 2050 r. stanowić będzie co najmniej 5% całkowitej populacji Stanów Zjednoczonych. W grupie tej ryzyko nagłej śmierci sercowej prawdopodobnie również wzrośnie.
 Jak wynika z National Hospital Discharge Survey, liczba hospitalizacji z powodu wszczepienia ICD zwiększyła się z 5600 w roku 1990 do ponad 108 tys. w roku 2005. W tym okresie systematycznie rosła liczba urządzeń wszczepianych osobom starszym. W latach 1985-1995 częstość implantacji ICD w grupie pacjentów objętych Medicare, hospitalizowanych z powodu komorowych zaburzeń rytmu, zwiększyła się z 1% do 13%. Ponad 40% urządzeń wszczepiono chorym w wieku ≥70, a trzeba pamiętać, że stosowanie tego typu leczenia u osób w podeszłym wieku budzi kontrowersje.
 Kiedy rozważa się wszczepienie ICD u chorego w zaawansowanym wieku, rodzi się wiele pytań. Czy zapobiegając zgonowi z powodu arytmii, faktycznie przedłużymy pacjentowi życie? Czy ma sens zamiana ryzyka nagłej śmierci na skazanie pacjenta na przedłużone i bardziej bolesne (ze względu na wyładowania) umieranie? W jakim wieku jest już za późno na zapobieganie zgonowi wywołanemu arytmią? Czy ryzyko nagłego zgonu sercowego jest inne u osób starszych niż u młodszych obciążonych podobnymi czynnikami ryzyka? Czy u pacjentów w podeszłym wieku ICD przedłuża życie podobnie jak u osób młodszych? Czy wszczepienie defibrylatora jest bezpieczne i skuteczne u pacjentów w zaawansowanym wieku obciążonych chorobami współistniejącymi? I wreszcie, czy postępowanie takie jest zasadne ekonomicznie? W artykule tym postaramy się odpowiedzieć na te pytania, opierając się na najnowszych doniesieniach. Kardiowertery-defibrylatory a ryzyko zgonu: kontrolowane badania kliniczne
Badania dotyczące prewencji wtórnej Od czasu pierwszego zastosowania ICD do przerywania potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu w latach 80. XX w. wiele przełomowych badań klinicznych dotyczących profilaktyki wtórnej (choć nie wszystkie) wykazało, że zastosowanie ICD zmniejsza umieralność chorych w porównaniu z leczeniem farmakologicznym.
 W CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg) porównano skuteczność ICD i farmakoterapii antyarytmicznej (amiodaron, metoprolol lub propafenon) w grupie 288 chorych po skutecznej resuscytacji po nagłym zatrzymaniu krążenia spowodowanym udokumentowanym częstoskurczem komorowym. Średni wiek pacjentów włączonych do badania wynosił 58 ±11 lat, a okres obserwacji 57 ±34 miesięcy. Wyniki tego niewielkiego badania dowiodły, że wszczepienie ICD nie zmniejsza śmiertelności w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, istotnie redukuje jednak częstość nagłych zgonów sercowych. Nie przeprowadzono w ramach tego projektu analizy podgrup uwzględniającej różnice wiekowe.
 W największym poświęconym prewencji wtórnej badaniu AVID (Antiarrhythmic Drug Versus Defibrillator) oceniano chorych po udanej resuscytacji podjętej z powodu migotania komór lub częstoskurczu komorowego lub z objawowym utrwalonym częstoskurczem komorowym i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) <40%. Chorych (n=1016) poddano losowo wszczepieniu ICD lub farmakologicznemu leczeniu antyarytmicznemu (głównie amiodaronem). Średni wiek wynosił 65 lat, nie zastosowano górnej granicy wieku w kwalifikacji do badania (36,5% chorych miało >70 lat). W porównaniu z samą farmakoterapią zastosowanie ICD znamiennie zmniejszyło umieralność po roku, 2 i 3 latach. Analiza podgrup chorych w wieku<60 i>70 lat ujawniła, że redukcja umieralności jest w nich podobna.
 Z kolei analiza danych z badania CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) wykazała, że czynnikami predykcyjnymi wysokiego ryzyka zgonu są: wiek >70 lat, LVEF <35% oraz III i IV klasa czynnościowa wg NYHA (New York Heart Association). Większe szanse odniesienia korzyści z wszczepienia ICD w porównaniu z farmakoterapią (amiodaron) mieli pacjenci obciążeni co najmniej dwoma wymienionymi czynnikami ryzyka (w tym w zaawansowanym wieku). I choć osoby starsze i w gorszym stanie zdrowia odnosiły największą korzyść z wszczepienia defibrylatora, ryzyko zgonu wciąż pozostawało największe w tej grupie.
 Metaanaliza badań dotyczących prewencji wtórnej (CASH, CIDS i AVID) wykazała, że wszczepienie ICDzmniejsza o 27% ryzyko względne zgonu niezależnie od przyczyny i jeszcze bardziej (o 51%) zagrożenie zgonem z powodu arytmii. Odnotowano też, że wszczepienie ICD zmniejsza ryzyko bezwzględne w porównaniu z optymalnym leczeniem farmakologicznym, jednak koszt zapobieżenia jednemu zgonowi okazał się wysoki, a poprawa przeżycia nieznaczna. Badania dotyczące prewencji pierwotnej
Do badania MADIT I (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) oceniającego skuteczność ICD w profilaktyce pierwotnej włączono 196 chorych z LVEF ≤35%, chorobą wieńcową i zawałem serca, z nieutrwalonym oraz utrwalonym, dającym się wyzwolić podczas badania elektrofizjologicznego częstoskurczem komorowym, który nie ustępował pod wpływem prokainamidu. W grupie ICD ryzyko całkowite zgonu było o 54% mniejsze niż w grupie farmakoterapii (amiodaron). Badanie MADIT I jako pierwsze wykazało, że profilaktyczne wszczepienie kardiowertera-defibrylatora u chorych z grupy wysokiego ryzyka nagłego zgonu poprawia przeżycie. Górną granicę wieku pacjentów włączonych do tej próby ustalono na 80 lat (średni wiek w grupie ICD 63 ±9 lat). Dane o chorych w wieku >65 lat są bardzo ograniczone.
 Do kolejnego badania –MADIT II – włączono 1232 pacjentów z kardiomiopatią o etiologii niedokrwiennej, z LVEF <30%, nie stosując ograniczenia wiekowego. Wykluczono jednak osoby z objawami niewydolności serca IV klasy wg NYHA, chorych poddanych rewaskularyzacji serca w okresie ostatnich 3 miesięcy, z zaawansowaną chorobą naczyniową mózgu lub ciężką chorobą nerek. W grupie chorych, którym wszczepiono ICD, stwierdzono o 31% mniejsze ryzyko względne zgonu niż w grupie leczonej zachowawczo. Współczynnik zagrożenia (HR, hazard ratio) w podgrupie chorych z wszczepionym ICD w wieku <60 lat wyniósł 0,46, w podgrupie 60-69-latków 0,77, a w grupie ≥70 lat – 0,65, co wskazuje, że wszczepienie ICD przynosi podobne korzyści w populacji osób w podeszłym wieku jak w grupie osób młodszych. Huang i wsp. przeprowadzili analizę podgrup, oceniając chorych w wieku >75 lat. Wykazali, że osoby starsze, którym wszczepiono ICD, umierały rzadziej niż pacjenci w tym samym wieku bez ICD (HR 0,56; 95% CI, 0,29-1,08; p=0,08), podobnie jak w młodszej populacji (HR 0,63; 95% CI, 0,45-0,88; p=0,001).
 W badaniu MADIT II niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu w obserwacji odległej (do 9 lat) u chorych po wszczepieniu ICD były: wiek >65 lat, III/IV klasa czynnościowa wg NYHA, cukrzyca, rytm serca inny niż zatokowy oraz podwyższone stężenie mocznika we krwi. Umieralność w okresie 6 lat pacjentów obciążonych co najmniej trzema czynnikami ryzyka wyniosła 68%, jednym lub dwoma 43%, a bez czynników ryzyka 19%. Swoiste wskaźniki kliniczne cechujące zaawansowaną chorobę są pomocne w identyfikacji chorych z ICD obciążonych wysokim ryzykiem zgonu.
 Badanie SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) to największa prospektywna próba kliniczna z randomizacją poświęcona ocenie wpływu wszczepienia ICD (w porównaniu z leczeniem amiodaronem i placebo) na umieralność chorych z kardiomiopatią niedokrwienną i o etiologii innej niż niedokrwienna. Kryteriami włączenia były LVEF <35% i objawy niewydolności serca w II/III klasie wg NYHA (średni wiek 60 lat,bez górnej granicy). Wykluczono pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu w ciągu roku. Względne ryzyko zgonu było mniejsze w grupie ICD niż w grupach otrzymujących amiodaron i placebo (HR 0,77; p=0,007). Korzyści z wszczepienia defibrylatora okazały się nieco mniejsze u osób starszych (HR 0,86; 97,5% CI, 0,50-0,93)
niż u pacjentów do 65. r.ż. (HR 0,86; 97,5% CI, 0,62-1,18).
 Choć cytowane tu prospektywne badania z randomizacją sugerują, że pacjenci w podeszłym wieku również odnoszą korzyści z wszczepienia ICD, trzeba pamiętać, że w badaniach tych uczestniczyło niewielu chorych>75. r.ż., a ci, którzy zostali do nich włączeni, przeszli bardzo dokładną selekcję. Osoby starsze, z liczniejszymi chorobami współistniejącymi, są w gorszym stanie ogólnym i często wyklucza się ich z uczestnictwa w takich badaniach. Ze względu na niedostateczną reprezentację populacji chorych w podeszłym
wieku w próbach klinicznych niemożliwe jest definitywne stwierdzenie, czy odnoszą oni korzyści z wszczepienia ICD. Zmniejszenie umieralności z powodu arytmii dzięki zastosowaniu ICD może zostać zneutralizowane w tej populacji przez zwiększenie liczby zgonów niespowodowanych arytmią lub zgonów pozasercowych.