Zmiany w poglądach na zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym u pacjentów w podeszłym wieku

Wstęp
Choroby sercowo-naczyniowe (cardiovascular diseases – CVD), w tym choroba wieńcowa (coronary heart disease – CHD), udar mózgu, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze i miażdżyca tętnic obwodowych, występują bardzo często u osób w podeszłym wieku – stwierdza się je u co najmniej 3/4 pacjentów ≥60. r.ż. U osób starszych choroby układu krążenia stanowią znaczne obciążenie, co wynika z powikłań, gorszego codziennego funkcjonowania, niepełnosprawności, konieczności korzystania z zasobów służby zdrowia, wysokości kosztów finansowych leczenia i ryzyka zgonu.
 Choroby sercowo-naczyniowe są przyczyną największej liczby zgonów. Z ich powodu umiera ponad 3/4 osób w wieku ≥65 lat. W 2005 r. w USA wśród 864 000 osób, które zmarły na skutek chorób układu krążenia, ok. 80% chorych było w wieku ≥65 lat i niemal 40% w wieku ≥85 lat.
 Jeśli chodzi o wykorzystanie zasobów służby zdrowia, ponad połowa dużych zabiegów i hospitalizacji związanych z chorobami sercowo-naczyniowymi dotyczyła pacjentów >65. r.ż. W 2006 r. pacjenci ≥65. r.ż. stanowili 60% spośród hospitalizowanych z powodu zawału serca i 75% chorych przyjętych do szpitala wskutek zaburzeń rytmu serca. W tym samym roku u pacjentów z tej samej grupy wiekowej wykonano 51% wszystkich przezskórnych interwencji wieńcowych (percutaneous coronary interventions – PCI) i ok. 3/4 endarterektomii tętnic szyjnych. Z powodu powikłań w przebiegu chorób sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku koszty ich leczenia są znaczne.
 Zarówno jawne klinicznie choroby sercowo-naczyniowe, jak i subkliniczne ich postaci [pojęcie definiowane jako obecność rozwijającej się patologii niebędącej jeszcze pełnoobjawowym zespołem chorobowym, np. zwężenie tętnicy szyjnej >25% – przyp. tłum.] oraz obecność czynników ryzyka powikłań powodują pogorszenie zdolności poznawczych, otępienie i ograniczenie sprawności w codziennym funkcjonowaniu. Powikłania sercowo-naczyniowe, takie jak zawał serca, udar mózgu, zastoinowa niewydolność serca i miażdżyca tętnic obwodowych, powodują znaczną niesprawność. Mniej wiadomo na temat wpływu subklinicznych postaci chorób sercowo-naczyniowych na wystąpienie powikłań i pogorszenie sprawności u osób w podeszłym wieku. Występowanie jawnych klinicznie chorób oraz subklinicznych powikłań sercowo-naczyniowych łączy się z zespołem słabości [frailty – złożona koncepcja geriatryczna często definiowana jako zależność od innych osób w wykonywaniu codziennych czynności – przyp. tłum.; patrz Singh M i wsp. „Zespół słabości i jego potencjalne znaczenie w leczeniu chorób układu krążenia”, MpD 2009; 9: 41-53]. Charakteryzuje się on zwiększonym ryzykiem niesprawności i umieszczenia w domu opieki, co stanowi odbicie kumulowania się subklinicznych zmian sercowo-naczyniowych oraz zmniejszonej rezerwy fizjologicznej. Występowanie subklinicznych postaci chorób sercowo-naczyniowych cechuje odwrotna zależność z dobrym ogólnym stanem zdrowia i zadowalającym funkcjonowaniem („dobre starzenie się”). U takich osób czas życia bez powikłań jest krótszy o 5-6 lat. Zapobieganie chorobom układu krążenia u osób starszych może więc wpływać na zmianę samego przebiegu starzenia się. Czynniki ryzyka u chorych w podeszłym wieku
Typowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, palenie papierosów, brak aktywności fizycznej i cukrzyca, bardzo często występują u pacjentów z chorobami układu krążenia. Z wyjątkiem palenia częstość występowania każdego dużego czynnika ryzyka zwiększa się z wiekiem.
 Istnieją jednak ograniczenia utrudniające interpretację zależności między czynnikami ryzyka a chorobami sercowo-naczyniowymi. Ryzyko względne wystąpienia klinicznego powikłania w przypadku części czynników zmniejsza się z wiekiem, podczas gdy ich bezwzględny efekt się zwiększa. Prowadzi to do nieporozumień co do ważności tych czynników ryzyka u osób starszych. Ryzyko względne wyraża stosunek ryzyka wystąpienia powikłania, takiego jak choroba układu krążenia, u chorych z wysokim wskaźnikiem danego czynnika ryzyka w porównaniu z tymi, u których jest on niski (grupa kontrolna). Jedną z głównych przyczyn omawianego zmniejszenia ryzyka względnego jest to, że w grupie kontrolnej jest wiele osób, u których wyniki badań (np. stężenie cholesterolu) pogorszyły się z powodu chorób współistniejących, co zmniejszyło względne różnice. Ryzyko bezwzględne wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w związku z obecnością czynników ryzyka zwiększa się z wiekiem, a w większości badań klinicznych poprawa w zakresie czynników ryzyka skutkowała jego wyraźną redukcją ze zmniejszeniem wskaźnika NNT [number needed to treat – liczba pacjentów, których trzeba poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu zdarzeniu składającemu się na parametr oceny końcowej – przyp. tłum.].
 Tradycyjne czynniki pozostają istotnymi wskaźnikami ryzyka sercowo-naczyniowego u osób w podeszłym wieku. Skuteczność interwencji prewencyjnej zależy od bezwzględnego ryzyka wyjściowego, dlatego też w przypadku chorób układu krążenia zmniejszenie bezwzględnego ryzyka jest większe w populacji geriatrycznej, w której wyższe jest właśnie ryzyko wyjściowe. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych w podeszłym wieku
Metoda służąca do stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego i określenia dalszego sposobu leczenia u wszystkich chorych opiera się na ocenie ryzyka całkowitego. Kwestionariusz oceny ryzyka całkowitego Framingham Heart Study na podstawie szacowanego 10-letniego ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej
dzieli pacjentów na trzy kategorie (grupy ryzyka małego, pośredniego i dużego). Jeśli wskaźnik ryzyka wynosi <10%, oznacza to ryzyko małe, 10-20% – pośrednie i ≥20% – duże. Przy stosowaniu tej metody do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u osób starszych okazuje się, że wiek odgrywa tak znaczącą rolę, że w wielu przypadkach decyzje terapeutyczne można opierać wyłącznie na nim. W Cardiovascular Health Study 15 u mężczyzn >65. i kobiet >75. r.ż. wskaźniki powikłań i zgonów z powodu choroby wieńcowej przekraczały 2% na rok (lub 20% na 10 lat), co kwalifikowało ich do interwencji prewencyjnych o tym samym stopniu intensywności co chorych z innych grup dużego ryzyka. Danych tych nie uwzględniono jeszcze w zaleceniach dotyczących zapobiegania chorobom układu krążenia.
 Jako metodę stratyfikacji ryzyka zaproponowano również ocenę subklinicznych zmian sercowo-naczyniowych w połączeniu z wiekiem. Różne metody, takie jak USG tętnic szyjnych czy ocena zwapnień w tętnicach wieńcowych, umożliwiają dalszą ocenę globalnego ryzyka, w której należy także uwzględnić tradycyjne czynniki. Jak wykazano, ocena zwapnień w tętnicach wieńcowych jest lepszym wskaźnikiem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej niż wiek. Koszt tego badania i narażenie na promieniowanie ograniczają jednak jego powszechne zastosowanie. Prewencja chorób sercowo-naczyniowych u osób w podeszłym wieku
Podejście do prewencji chorób sercowo-naczyniowych jest w dużej mierze podobne we wszystkich grupach wiekowych. Na podstawie indywidualnie oszacowanego ryzyka zasadne może być połączenie terapii farmakologicznej, w której skład wchodzą leki antyagregacyjne, przeciwnadciśnieniowe, hipolipemizujące, ze zmianą stylu życia. W badaniach obserwacyjnych stwierdzono, że zwiększona aktywność fizyczna i prawidłowy wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wiążą się z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego. Dowody z badań klinicznych wskazują na to, że zmiany w stylu życia pozwalają uzyskać zadowalający profil czynników ryzyka. Przykładem czynnika ryzyka, w którego przypadku stwierdza się poprawę po wprowadzeniu zarówno zmian w stylu życia, jak i farmakoterapii, jest cukrzyca. W badaniu Diabetes Prevention Program wykazano, że skuteczność zmiany stylu życia w zapobieganiu cukrzycy typu 2 jest podobna w populacji osób starszych i młodszych. Zatem oprócz wprowadzania interwencji farmakologicznych lekarze powinni podkreślać rolę zmiany stylu życia w osiąganiu lepszej kontroli glikemii, a tym samym redukcji powikłań cukrzycy. Intensywność kontroli glikemii w celu redukcji ryzyka powikłań makronaczyniowych oceniano w niedawnych badaniach. W badaniu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) porównującym występowanie powikłań makronaczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2, których przydzielono losowo do intensywnego (docelowy odsetek HbA1C <6,0%) lub standardowego leczenia (HbA1C 7,0-7,9%), nie stwierdzono istotnej redukcji w częstości ciężkich powikłań sercowo-naczyniowych. Obserwowano natomiast 22% względny wzrost liczby zgonów w grupie leczonej intensywnie. Lekarze muszą indywidualnie rozważyć ryzyko, koszty, bezpieczeństwo i skuteczność różnych sposobów terapii, zwłaszcza u najstarszych chorych. Leczenie przeciwnadciśnieniowe u chorych w podeszłym wieku
W USA nadciśnienie tętnicze jest częstą chorobą – na podstawie danych z badania NHANES III (Third National Health and Nutritional Examination Survey) szacuje się, że choruje na niego 42,7 mln dorosłych osób. Nadciśnienie tętnicze występuje często również u osób w podeszłym wieku, stwierdza się je u prawie 2/3 pacjentów ≥65. r.ż. Jak wynika z badania NHANES III, częstość występowania nadciśnienia tętniczego zwiększa się z 3,4-8,6% u osób w wieku 20-34 lat do 42,9-44,2% u osób w wieku 55-64 lat i do 64,2-77,3% u osób ≥75. r.ż. U osób starszych nadciśnienie tętnicze nie tylko jest powszechną chorobą, lecz także stanowi czynnik ryzyka zespołów wieńcowych, udarów mózgu i miażdżycy tętnic obwodowych, zwiększając ryzyko względne ich wystąpienia prawie 1,5-2,5 razy.
 W kilku dużych badaniach klinicznych przeprowadzonych z udziałem osób w podeszłym wieku wykazano kluczową rolę kontroli ciśnienia tętniczego w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym, udarom mózgu i zmniejszaniu ryzyka zgonu. Przed opublikowaniem wyników badania HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) w innych badaniach wykazano korzystny wpływ obniżania ciśnienia tętniczego na rokowanie sercowo-naczyniowe, w tym częstość udarów mózgu i innych zdarzeń naczyniowych u chorych do ok. 80. r.ż. Te duże badania z randomizacją wyjaśniły rolę terapii przeciwnadciśnieniowej w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów w podeszłym wieku (do ok. 80. r.ż.) zarówno z izolowanym nadciśnieniem tętniczym skurczowym, jak i przy podwyższonym ciśnieniu tętniczym skurczowymi rozkurczowym. Biorąc jednak pod uwagę dowody na odwrotną zależność między ciśnieniem tętniczym a ryzykiem zgonu u chorych ≥80. r.ż., pozostawało niejasne, czy korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego mogą być przenoszone na osoby ≥80. r.ż. Rolę leczenia przeciwnadciśnieniowego w subpopulacji chorych ≥80. r.ż. oceniono w dwóch badaniach – metaanalizie podgrup z badań przeprowadzonych z randomizacją nad leczeniem przeciwnadciśnieniowym u chorych w podeszłym wieku oraz kontrolowanym placebo badaniu z randomizacją.
Wyniki metaanalizy podgrup, którą objęto 1670 osób ≥80. r.ż., wykazały, że leczenie przeciwnadciśnieniowe w tej subpopulacji skutkuje 34% zmniejszeniem częstości udarów mózgu, 22% zdarzeń sercowo-naczyniowych i 39% niewydolności serca. Związek terapii przeciwnadciśnieniowej z umieralnością u osób ≥80. r.ż. pozostawał jednak niewyjaśniony do opublikowania wyników badania HYVET. W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu HYVET, które objęło 3845 osób ≥80. r.ż. (średnia wieku 83,6 roku), stosowano terapię przeciwnadciśnieniową z wykorzystaniem leków moczopędnych, dążąc do docelowych wartości ciśnienia tętniczego 150/80 mmHg. Po zakończeniu obserwacji, której mediana wynosiła 1,8 roku, okazało się, że leczenie przeciwnadciśnieniowe wpłynęło na 30% redukcję częstości występowania udarów mózgu oraz 64% niewydolności serca. Co więcej, w grupie poddanej leczeniu stwierdzono 21% zmniejszenie liczby zgonów
w porównaniu z grupą stosującą placebo. Podsumowując, leczenie przeciwnadciśnieniowe chorych w podeszłym wieku jest skuteczne pod względem zapobiegania udarom mózgu, niewydolności serca i zgonom. Lekarze powinni być jednak świadomi występowania u osób starszych licznych klinicznie jawnych oraz subklinicznych chorób współistniejących, a także częstszych działań niepożądanych terapii przeciwnadciśnieniowej, zwłaszcza hipotonii ortostatycznej oraz pogorszenia czynności nerek.
 Niewyjaśniona pozostaje kwestia wartości docelowej ciśnienia tętniczego u chorych w podeszłym wieku.Wartości przyjmowane w dotychczasowych badaniach (np. 150/80 mmHg w badaniu HYVET) różnią się od tych proponowanych w zaleceniach. Należy wziąć to pod uwagę, stosując te zalecenia w przypadku starszych pacjentów. Dążąc do powszechnie przyjętych docelowych wartości ciśnienia tętniczego, lekarze powinni pamiętać, że największe korzyści w badaniach klinicznych w populacji geriatrycznej osiągnięto, obniżając ciśnienie tętnicze o 25 mmHg lub do mniej niż 150/90 mmHg.
 Inne parametry oceny końcowej, których związek z leczeniem przeciwnadciśnieniowym wciąż jest niejasny, to pogarszanie się funkcji poznawczych i otępienie. Terapia przeciwnadciśnieniowa może zapobiegać pogarszaniu się funkcjonowania poprzez zmniejszanie progresji zaburzeń poznawczych i częstości występowania nowych przypadków otępienia. W tej części badania Syst-Eur, która dotyczyła analizy związku między nadciśnieniem tętniczym a otępieniem naczyniowym, porównano leczenie przeciwnadciśnieniowe z placebo u 2418 chorych ≥60. r.ż. (średnia wieku 69,9 roku). W badaniu tym rozpoznanie otępienia ustalano wstępnie na podstawie wyniku punktowego (≤23) uzyskiwanego w kwestionariuszu MMSE (Mini-Mental State Exam), a potwierdzano, stosując kryteria zawarte w trzecim, zrewidowanym wydaniu „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”. Po okresie obserwacji, któregomediana wynosiła 2 lata, stwierdzono, że terapia za pomocą antagonisty kanałów wapniowych – nitrendypiny – lub w skojarzeniu z inhibitorem ACE bądź diuretykiem tiazydowym wpływała na 50% względną redukcję występowania nowych przypadków otępienia. Mimo że w badaniu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) nie wykazano
takiego związku z leczeniem przeciw nadciśnieniowym z zastosowaniem chlortalidonu, w kolejnej analizie zwrócono uwagę na możliwość zafałszowania tych wyników z powodu nieproporcjonalnego wycofywania się z badania chorych z porównywanych grup.
 W redukcji ryzyka chorób sercowo-naczyniowych ważną rolę odgrywa dobór leku przeciwnadciśnieniowego. Kwestii tej dotyczyło badanie ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), które przeprowadzono z randomizacją, porównując cztery grupy leków przeciwnadciśnieniowych u 33 357 dorosłych chorych z jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka choroby sercowo-naczyniowej. W skład badanej populacji wchodziło 24 330 pacjentów ≥55. r.ż. Złożonym pierwszorzędowym parametrem oceny końcowej w ALLHAT był zgon z powodu choroby wieńcowej lub zawał serca niezakończony zgonem. Drugorzędowymi parametrami oceny końcowej były: śmiertelność, udar mózgu, złożony parametr oceniający powikłania wieńcowe składający się z pierwszorzędowego parametru oceny końcowej oraz rewaskularyzacji wieńcowej i dławicy piersiowej wymagającej hospitalizacji i w końcu złożony parametr oceniający wszystkie przejawy choroby sercowo-naczyniowej obejmujący chorobę wieńcową, udar mózgu, leczoną dławicę piersiową niewymagającą hospitalizacji, niewydolność serca i miażdżycę tętnic obwodowych. Wyniki badania ALLHAT udowodniły, że leczenie diuretykiem tiazydowym należy stosować u większości chorych z nadciśnieniem tętniczym na początku terapii. Jest to zgodne z zaleceniami 7. raportu JNC (Joint National Committee) na temat zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia nadciśnienia tętniczego w populacji ogólnej, łącznie z chorymi w podeszłym wieku.