Streszczenie
Wprowadzenie
W 1907 r. Alzheimer opisał przypadek 51-letniej pacjentki z zaburzeniami poznawczymi, u której w badaniu autopsyjnym stwierdził w mózgu obecność blaszek amyloidowych, splotów neurofibrylarnych i zmian miażdżycowych w naczyniach. W następnych latach chorobę Alzheimera interpretowano w różny sposób, ale w końcu została ona dobrze poznana. Ostatnio znacznie częściej zaczęto ją wiązać z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowymi stwierdzono, że wiele jej objawów jest wspólnych dla otępienia naczyniowego. Związek ten potwierdzają mechanizmy, które prawdopodobnie odpowiadają za wpływ czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej na patologię mózgu i procesy poznawcze. Kolejne dane na temat patogenezy choroby uzyskano z dużych badań epidemiologicznych nad związkiem wysokich prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego lub nadciśnienia tętniczego z późniejszym pogorszeniem funkcji poznawczych i otępieniem. U pacjentów w starszym wieku nie tylko wzrasta częstość występowania nadciśnienia tętniczego, ale także gwałtownie zwiększa się ryzyko rozwoju otępienia, szczególnie po 80. r.ż. Na podstawie tych danych do badania HYVET włączono odrębne badanie dotyczące funkcji poznawczych, do którego zakwalifikowano osoby w wieku ≥80 lat z nadciśnieniem tętniczym. Badanie HYVET zaprojektowano, by ustalić ryzyko i korzyści związane z leczeniem przeciwnadciśnieniowym u pacjentów w podeszłym wieku. Jego pierwotnym punktem końcowym był udar mózgu. HYVET przeprowadzono po kilku innych badaniach klinicznych, w których oceniano wpływ leczenia przeciwnadciśnieniowego na poprawę funkcji poznawczych lub wystąpienie otępienia albo na oba te procesy. Wyniki tych badań były zróżnicowane i tylko w jednym z nich – Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe)– wykazano wyraźny korzystny wpływ leczenia przeciwnadciśnieniowego na wystąpienie otępienia. W badaniu PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) wykazano korzyści związane ze stosowaniem leków obniżających ciśnienie tętnicze, ale tylko u tych pacjentów, u których w czasie, w którym byli objęci badaniem, wystąpił udar mózgu. Badanie HYVET jest pierwszym, do którego włączono pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym należących do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jego wyniki potwierdziły wyraźny korzystny wpływ leczenia przeciwnadciśnieniowego na zmniejszenie umieralności, częstości występowania udaru mózgu, niewydolności serca czy incydentów sercowo-naczyniowych, ale nie wykazały, by taka terapia była skuteczna, jeśli chodzi o redukcję przypadków otępienia czy poprawę funkcji poznawczych. W porównaniu z innymi badaniami kontrolowanymi placebo korzyści terapii przeciwnadciśnieniowej były zauważalne, ale należy ją stosować ostrożnie, ponieważ badania kliniczne, które brano pod uwagę, nie były jednorodne. W artykule omówiono dane pochodzące z piśmiennictwa i przytoczono argumenty potwierdzające skuteczność leczenia przeciwnadciśnieniowego u pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i jego wpływ na zahamowanie rozwoju otępienia. Długotrwałe badania oceniające wpływ ciśnienia tętniczego na funkcje poznawcze
Wyniki wielu badań potwierdzają związek między nadciśnieniem tętniczym a pogorszeniem funkcji poznawczych czy wystąpieniem otępienia. Większość z nich, w tym dane z badań długotrwałych, potwierdzają hipotezę, że zwiększone wartości ciśnienia tętniczego wiążą się z pogorszeniem funkcji poznawczych w późniejszym czasie. Trzeba jednak zaznaczyć, że badania te obejmowały różne populacje i różniły się okresem obserwacji.
W projekcie Kungsholmen wartość wyjściowego skurczowego ciśnienia tętniczego przekraczająca 180 mmHg wiązała się ze znaczącym skorygowanym ryzykiem względnym wystąpienia choroby Alzheimera wynoszącym 1,5 (95% przedział ufności [CI] 1,0-2,3) po 3-6-letnim okresie obserwacji. Niższe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (≤140mmHg) nie skutkowały przypadkami otępienia. Wyniki badania Honolulu-Asia Aging także wskazywały na zwiększone ryzyko wystąpienia otępienia w związku z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego. Każde zwiększenie się skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mmHg powodowało 7% wzrost ryzyka „średnio zaawansowanego” pogorszenia funkcji poznawczych (wynik uzyskany w teście CASI [Cognitive Abilities Screening Instrument – Przesiewowy Test Zdolności Kognitywnych] między 82 a 92 pkt) i 9% wzrost ryzyka znacznego pogorszenia funkcji poznawczych (wynik w CASI <82 pkt). Związek wysokich wartości ciśnienia tętniczego z osłabieniem funkcji poznawczych potwierdzono też we Framingham Heart Study. Zależność funkcji poznawczych od skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego była odwrotnie proporcjonalna w ciągu 8-letniej obserwacji. Przykładowo Elias i wsp. wykazali, że każdy wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 1 mmHg powoduje pogorszenie wyniku złożonej oceny neuropsychologicznej o 0,068 standardowej jednostki. W analizach uwzględniono miejsce zamieszkania, wiek, wykształcenie, wykonywany zawód, spożywanie alkoholu i palenie tytoniu. Podobne wnioski wysunięto na podstawienie wyników badania EVA (Epidemiology of Vascular Aging). Obserwacja badanej populacji trwała 5 lat. Zwiększone wyjściowe wartości ciśnienia tętniczego wiązały się z wyższym współczynnikiem pogorszenia funkcji poznawczych definiowanym jako zmniejszenie się wyniku o 4 pkt w skali MMSE (Mini-Mental State Examination – Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego) w czasie trwania badania. W innym badaniu populacyjnym, które objęło 70-letnich pacjentów z Göteborga (Szwecja), wysokie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (średnio 178 mmHg) w 70. r.ż. wiązały się z wystąpieniem otępienia u tych osób w wieku 79-85 lat, a wysokie wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego (średnio 101 mmHg) w wieku 70 lub 75 lat powodowały wystąpienie otępienia w wieku 79-85 lat. W badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Finlandii po średnim okresie obserwacji wynoszącym 21 lat wysokie skurczowe ciśnienie tętnicze stwierdzane u pacjentów w średnim wieku skutkowało późniejszym rozwojem choroby Alzheimera (OR 2,6; 95% CI 1,1-6,6). Wyniki badania Uppsala były podobne. Potwierdziły, że wysokie rozkurczowe ciśnienie tętnicze stwierdzane u osób w wieku 50 lat wiązało się z pogorszeniem funkcji poznawczych w 70. r.ż. Ostatnio Reitz i wsp. odkryli zależność między występowaniem nadciśnienia tętniczego a zwiększonym ryzykiem rozwoju zaburzeń poznawczych o miernym nasileniu. Mechanizmy wyjaśniające wpływ nadciśnienia tętniczego na funkcje poznawcze
Obserwacja, że nadciśnienie tętnicze może wpływać na występowanie otępienia, zaowocowała badaniami nad możliwymi mechanizmami odpowiedzialnymi za ten związek. Skupiono się zarówno na chorobie Alzheimera, uważanej za najczęstszą formę otępienia, jak i na otępieniu naczyniopochodnym, tradycyjnie łączonym z epizodami mózgowo-naczyniowymi. Według nowszych danych choroba Alzheimera i otępienie pochodzenia naczyniowego mają wiele wspólnych cech. Na podstawie badań autopsyjnych wykazano, że u 77% pacjentów, u których rozpoznano przed śmiercią otępienie naczyniopochodne, w mózgu obecne były zmiany charakterystyczne dla choroby Alzheimera. U pacjentów z chorobą Alzheimera stwierdzono też bardziej nasilone niż w grupie kontrolnej zmiany naczyniowo-mózgowe. W przebiegu tej choroby opisywano różne rodzaje patologii naczyniowej, m.in.: degenerację małych naczyń, zaburzenia w obrębie bariery krew–mózg, uszkodzenie istoty białej, mikroudary i krwotoki mózgowe. Sugerowano, że czynniki naczyniowe (np. zmiany miażdżycowe) zwiększają ryzyko rozwoju choroby Alzheimera i mogą odgrywać rolę w odkładaniu się amyloidu w naczyniach mózgu. Na podstawie systematycznego przeglądu oceniającego związek choroby Alzheimera ze zmianami miażdżycowymi stwierdzono, że obie patologie mają wiele cech wspólnych, które obejmują takie czynniki predysponujące, jak obecność ApoE ε4, hipercholesterolemię, nadciśnienie tętnicze, hiperhomocysteinemię, cukrzycę, zespół metaboliczny, palenie tytoniu, ogólnoustrojowy proces zapalny, duże spożycie tłuszczów i otyłość. Samo nadciśnienie tętnicze wpływa na autoregulację w obrębie naczyń mózgowych, zwiększając ich podatność na niedokrwienie. Nadciśnienie tętnicze może prowadzić wraz z wiekiem do utrudnienia przepływu krwi przez naczynia mózgowe i uszkadzać barierę krew–mózg w wyniku zwężenia i usztywnienia ścian naczyń oraz dysfunkcji śródbłonka. Nadciśnienie tętnicze może także indukować stres oksydacyjny, który z kolei może zwiększyć ryzyko otępienia.
Dodaj do ulubionych