Przypadek 83-letniej kobiety ze wzdęciami i zaparciem

W trakcie badania chora odczuwała nieznaczny dyskomfort z powodu wzdęcia brzucha. Stwierdzono następujące wartości parametrów życiowych: temperatura 36,6°C, ciśnienie tętnicze 154/89mmHg, tętno 84/min, miarowe, liczba oddechów 20/min, saturacja krwi tlenem 94% w trakcie oddychania powietrzem atmosferycznym. W badaniu przedmiotowym odnotowano: wzdęty brzuch ze słabo słyszalną perystaltyką, tkliwy uciskowo w lewym dolnym kwadrancie podczas głębokiej palpacji; objawy otrzewnowe i objaw Murphy’ego ujemne; brak bolesności uciskowej w punkcie McBurneya; nie stwierdzono szmerów patologicznych nad aortą, wodobrzusza, powiększenia wątroby i śledziony ani oporów patologicznych w obrębie jamy brzusznej. W badaniu per rectum stwierdzono brak stolca w bańce odbytnicy i brak wyczuwalnych guzów.
 W badaniach laboratoryjnych stwierdzono prawidłową liczbę leukocytów i płytek krwi, prawidłowe stężenie hemoglobiny, osoczowe stężenie chlorków, wodorowęglanów, kreatyniny, mocznika, troponiny i aktywność lipazy, a także czas protrombinowy w granicach normy. Stężenie sodu w osoczu wynosiło 126 mEq/l (norma: 135-145 mEq/l), stężenie potasu 2,5 mmol/l (norma: 3,6-4,8 mmol/l), stężenie glukozy 198 mg/dl (norma: 70-100 mg/dl). Wynik badania moczu na obecność krwi utajonej był pozytywny, a na obecność białka – nieznacznie pozytywny (1+). Na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widoczna była wypełniona gazami, poszerzona poprzecznica i dodatkowa pętla esicy. Nie stwierdzono radiologicznych cech niedrożności i obecności wolnego gazu w jamie brzusznej. 1.Która z poniższych nieprawidłowości jest najbardziej prawdopodobną przyczyną wzdęć występujących u tej pacjentki?
a. Ostre zapalenie uchyłków powikłane wtórną niedrożnością jelit.
b. Niedrożność jelit w przebiegu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
c. Ostre zapalenie trzustki ze współistniejącą niedrożnością jelit.
d. Niedrożność jelit z powodu raka okrężnicy.
e. Rzekoma niedrożność okrężnicy w następstwie zaburzeń elektrolitowych i zaparć.
  (Prawidłowe odpowiedzi znajduja się na końcu artykułu-przyp.red)
 Choroba uchyłkowa jelita grubego występuje przeważnie u osób w starszym wieku, u których często stwierdza się ból brzucha trwający kilka dni, nieznacznie podwyższone temperaturę oraz liczbę leukocytów. Pacjenci zgłaszają zwykle zaparcia, wzdęcia brzucha, nudności lub wymioty.  Ostre zapalenie uchyłków nie wydaje się prawdopodobnym rozpoznaniem u naszej pacjentki, ponieważ nie stwierdzono u niej gorączki ani zwiększonej liczby leukocytów.
 W przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek obserwuje się zwykle gorączkę oraz ropomocz, ale mogą występować również zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha, jadłowstręt lub niedrożność jelit. Chorzy najczęściej skarżą się na ból zlokalizowany po jednej stronie tułowia, a także częste oddawanie moczu. Prawidłowy wynik badania ogólnego moczu oraz brak objawów ze strony układu moczowego praktycznie wykluczają to rozpoznanie u naszej pacjentki.
 U chorych z ostrym zapaleniem trzustki zwykle występują silne bóle brzucha, nudności i wymioty. Ciężki proces zapalny toczący się w jamie brzusznej, jakim jest ostre zapalenie trzustki, może być przyczyną porażennej niedrożności jelit. W badaniach biochemicznych u większości chorych na ostre zapalenie trzustki obserwuje się znacznie podwyższoną aktywność lipazy lub amylazy. U pacjentki, której przypadek jest omawiany, nie występują silne bóle brzucha. Aktywność lipazy mieści się w granicach normy, w związku z czym rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki jest nieprawdopodobne. Choroba uchyłkowa jelita grubego występuje przeważnie u osób w starszym wieku, u których często stwierdza się ból brzucha trwający kilka dni, nieznacznie podwyższone temperaturę oraz liczbę leukocytów. Pacjenci zgłaszają zwykle zaparcia, wzdęcia brzucha, nudności lub wymioty. Ostre zapalenie uchyłków nie wydaje się prawdopodobnym rozpoznaniem u naszej pacjentki, ponieważ nie stwierdzono u niej gorączki ani zwiększonej liczby leukocytów. W przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek obserwuje się zwykle gorączkę oraz ropomocz, ale mogą występować również zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha, jadłowstręt lub niedrożność jelit. Chorzy najczęściej skarżą się na ból zlokalizowany po jednej stronie tułowia, a także częste oddawanie moczu. Prawidłowy wynik badania ogólnego moczu oraz brak objawów ze strony układu moczowego praktycznie wykluczają to rozpoznanie u naszej pacjentki. U chorych z ostrym zapaleniem trzustki zwykle występują silne bóle brzucha, nudności i wymioty. Ciężki proces zapalny toczący się w jamie brzusznej, jakim jest ostre zapalenie trzustki, może być przyczyną porażennej niedrożności jelit. W badaniach biochemicznych u większości chorych na ostre zapalenie trzustki obserwuje się znacznie podwyższoną aktywność lipazy lub amylazy. U pacjentki, której przypadek jest omawiany, nie występują silne bóle brzucha. Aktywność lipazy mieści się w granicach normy, w związku z czym rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki jest nieprawdopodobne.
 Ryzyko zachorowania na raka okrężnicy wzrasta wraz z wiekiem, dlatego w diagnostyce różnicowej zawsze należy brać pod uwagę to rozpoznanie. Do objawów klinicznych obserwowanych u chorych na raka okrężnicy należą: zmiana rytmu wypróżnień, obecność krwi w stolcu, bóle brzucha lub niedokrwistość niedobarwliwa. Wystąpienie niedrożności jelit w przebiegu raka okrężnicy jest zwykle poprzedzone nasilającymi się stopniowo objawami częściowej niedrożności, takimi jak wzdęcia brzucha, bóle i zaparcia. U naszej pacjentki nie występują smoliste czy krwawe stolce ani niedokrwistość, nie stwierdzono też narastających stopniowo objawów częściowej niedrożności jelit. Niedrożność jelit w przebiegu raka okrężnicy jest więc mało prawdopodobnym rozpoznaniem. Rzekoma niedrożność okrężnicy jest definiowana jako znaczne poszerzenie światła okrężnicy przy jednoczesnym braku zmian będących możliwymi przyczynami niedrożności jelit. Pacjenci zwykle zgłaszają wzdęcia i bóle brzucha z jednoczesnymi zaparciami, nudnościami i wymiotami.
 Rzekoma niedrożność okrężnicy niejednokrotnie współistnieje z innymi chorobami. U pacjentów z tym powikłaniem często obserwuje się zaburzenia elektrolitowe, a szczególnie hipokaliemię, ale oprócz niej występują też inne czynniki etiologiczne. Zalicza się do nich ciężkie zakażenia, uraz, wstrząs, a także przebyty niedawno zabieg operacyjny. U chorej, której przypadek jest omawiany, mamy do czynienia ze znaczną hipokaliemią połączoną z zaparciami oraz niedostateczną doustną podażą płynów i pokarmów, co – jak sądzono – doprowadziło do rzekomej niedrożności jelita grubego.
 Chorą przyjęto do szpitala i wdrożono u niej nawadnianie dożylne za pomocą fizjologicznego roztworu soli oraz suplementację potasu. Cztery dni później stężenie potasu wynosiło u niej 4,5 mmol/l, a stężenie sodu również wróciło do normy. U pacjentki stosowano też wielokrotne wlewki doodbytnicze oraz bizakodyl w czopkach. Niestety, postępowanie to okazało się nieskuteczne i wzdęcie brzucha się nasiliło. Na s. 127 zamieszczono obrazy kolejnych przeglądowych zdjęć RTG jamy brzusznej wykonanych w pozycji stojącej. 2. Które z poniższych rozpoznań wydaje się najbardziej prawdopodobne, biorąc pod uwagę obraz kontrolnego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej oraz słabą skuteczność zastosowanego leczenia?                           a. Toksyczne rozszerzenie okrężnicy (megacolon toxicum).
b. Skręt esicy.
c. Gastropareza cukrzycowa.
d. Ciężkie zaparcie.
e. Perforacja jelita.
 
 Typowymi objawami toksycznego rozszerzenia okrężnicy są: trwająca od kilku dni krwawa biegunka z następującym po niej podwyższeniem temperatury, tachykardia oraz hipotensja. Jest to potencjalnie śmiertelne powikłanie zapalnych, infekcyjnych bądź niedokrwiennych chorób jelita grubego, które charakteryzują się poszerzeniem fragmentu lub całej okrężnicy mimo braku mechanicznej przyczyny zwężenia jelita. Na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widoczne jest głównie poszerzenie proksymalnej części okrężnicy, rzadko esicy. U pacjentki, której przypadek jest omawiany, nie ma objawów wstrząsu. Na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widać znacznie poszerzoną esicę. Biorąc pod uwagę objawy kliniczne i wyniki badań radiologicznych, rozpoznanie toksycznego rozszerzenia okrężnicy jest mało prawdopodobne.
 Skręt esicy występuje przeważnie u osób starszych i wyniszczonych, a objawia się ciężkim wzdęciem brzucha i niedrożnością okrężnicy. Na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widoczne jest znaczne poszerzenie okrężnicy, natomiast poszerzona esica tworzy pętlę o gładkich, pozbawionych haustracji ścianach – jest to tzw. objaw omega. Ponieważ niedrożność występuje na poziomie esicy, zwykle ilość gazów w odbytnicy jest bardzo niewielka. Obraz widoczny na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej naszej pacjentki pasuje do powyższego opisu.  Gastropareza to przewlekłe zaburzenie, które charakteryzuje się znacznym opóźnieniem opróżniania żołądka i powoduje okresowo występujące nudności, wymioty i dyskomfort w jamie brzusznej. W badaniach radiologicznych widoczne jest rozszerzenie żołądka. Na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim nie stwierdzono poszerzenia żołądka, dlatego rozpoznanie to należy wykluczyć.  Przewlekłe ciężkie zaparcie może być przyczyną bólu brzucha i wzdęcia. Zatkanie jelita masami stolca może spowodować niedrożność. W badaniu per rectum stwierdza się zwykle obecność dużej ilości stolca. Na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widoczne jest znaczne nagromadzenie mas kałowych, a nierzadko też rozszerzenie okrężnicy. U naszej pacjentki badanie per rectum wykazało brak stolca w bańce odbytnicy, natomiast na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widoczne jest znaczne poszerzenie okrężnicy z dużą ilością gazów w świetle jelita oraz zagięta, dętkowato poszerzona esica bez złogów stolca. Ciężkie zaparcie, jak również zatkanie jelita przez masy kałowe w tym wypadku nie są przyczyną dolegliwości.
 U chorych z perforacją jelita często występuje silny ból brzucha, obrona mięśniowa powłok jamy brzusznej i objaw Blumberga. Na zdjęciu rentgenowskim wykonanym w pozycji stojącej lub lewobocznej zwykle stwierdza się obecność wolnego powietrza. Ponieważ u chorej nie występują powyższe objawy, a badanie rentgenowskie nie wykazuje obecności wolnego powietrza w obrębie jamy brzusznej, rozpoznanie perforacji jelita także można wykluczyć.
 Na podstawie przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej u chorej rozpoznano skręt esicy i rozpoczęto leczenie. 3. Biorąc pod uwagę rozpoznanie ustalone u pacjentki, najwłaściwszym postępowaniem na kolejnym etapie powinno być:
a. Leczenie zachowawcze polegające na przetaczaniu płynów, wstrzymaniu podawania pokarmów i płynów per os (nil pre os) i uważnej obserwacji.
b. Wykonanie w trybie nagłym zabiegu resekcji esicy.
c. Laparoskopowa resekcja esicy.
d. Endoskopowe odprowadzenie skrętu esicy.
e. Dożylne leczenie przeciwbakteryjne.  Gdy dochodzi do skrętu esicy, dopływ krwi do skręconego fragmentu jelita zostaje znacznie ograniczony bądź przerwany. Może dojść do zgorzeli jelita z następową perforacją i zapaleniem otrzewnej prowadzącym do potencjalnie śmiertelnej sepsy. Konieczne jest jak najszybsze odprowadzenie skrętu w celu przywrócenia prawidłowego dopływu krwi do jelita.
 Wdrożenie leczenia zachowawczego obejmującego dożylną podaż płynów i wstrzymanie podawania pokarmów i płynów per os (nil per os) nie umożliwi odprowadzenia skręconego jelita i przywrócenia prawidłowego ukrwienia esicy. Resekcja esicy nie prowadzi do osiągnięcia głównego celu leczenia, jakim jest przywrócenie prawidłowego ukrwienia jelita poprzez jego odprowadzenie. U chorych, u których w wyniku niedokrwienia doszło do uszkodzenia jelita, zabieg usunięcia fragmentu ze zmianami jest jednak procedurą ratującą życie. W omawianym przypadku objawy kliniczne oraz wyniki badań dodatkowych pozwalają na wykluczenie zgorzeli jelita. W związku z tym nie ma wskazań do wykonania otwartej lub laparoskopowej resekcji epicy.
 Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwala na udrożnienie jelita i przywrócenie prawidłowego ukrwienia. W razie podejrzenia skrętu esicy należy jak najszybciej wykonać próbę endoskopowego odprowadzenia, zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia ściany jelita spowodowanego niedokrwieniem. Endoskopia umożliwia również uwidocznienie okrężnicy na całej długości i wykluczenie zmian niedokrwiennych w jej obrębie. W omawianym przypadku próba endoskopowego odprowadzenia skręconego jelita jest na tym etapie najwłaściwszym postępowaniem.  Dożylne leczenie przeciwbakteryjne jest ważnym elementem leczenia wspomagającego u chorych z zapaleniem otrzewnej. Ponieważ u pacjentki nie występują objawy stanu zapalnego w obrębie jamy brzusznej, a głównym celem postępowania powinno być przywrócenie prawidłowego ukrwienia jelita, dożylne leczenie przeciwbakteryjne nie jest właściwym sposobem terapii.
 U pacjentki wykonano kolonoskopię, która wykazała skręt esicy w miejscu zgięcia esiczo-odbytniczego. Stopniowo wprowadzając endoskop, jednocześnie delikatnie go obracając, udało się odprowadzić skręt i przeprowadzić endoskop do poszerzonej esicy. W obrębie jelita grubego nie stwierdzono cech niedokrwienia, nie uwidoczniono też innych zmian. W świetle jelita grubego pozostawiono zgłębnik obarczający.