Zasady postępowania w miażdżycowej chorobie naczyń nerkowych

Epidemiologia
Częstość występowania miażdżycowej choroby naczyń nerkowych zwiększa się z wiekiem oraz pod wpływem takich czynników ryzyka „zapalnych” zmian miażdżycowych, jak nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i hiperlipidemia. W populacji osób w podeszłym wieku chorobowość wynosi ok. 7%. Duże badania epidemiologiczne wykazały, że zachorowalność w populacji osób >67. r.ż. wynosi ok. 4 przypadków na 1000 pacjentolat. Ponieważ rozwój miażdżycowej choroby naczyń nerkowych wiąże się z innymi miażdżycowymi zmianami w dużych naczyniach, choroba ta występuje częściej u pacjentów z chorobą naczyń obwodowych (40%), chorobą niedokrwienną serca (10%),  zastoinową niewydolnością serca (30%), tętniakiem aorty (30%) i udarem (10%). Miażdżycowa choroba naczyń nerkowych występuje u co najmniej 10% pacjentów z przewlekłą chorobą nerek; w USA chorobę tę rozpoznaje się u 11% dializowanych pacjentów. ARVD rozpoznaje się ponadto u ok. 2% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Należy jednak podkreślić, że miażdżycowe zmiany w naczyniach nerkowych są często objawem towarzyszącym wymienionym chorobom, a nie ich przyczyną. Ma to istotny wpływ na wybór metody leczenia oraz na jego skuteczność, szczególnie jeśli chodzi o wyniki rewaskularyzacji. Objawy kliniczne
Miażdżycowej chorobie naczyń nerkowych mogą towarzyszyć wymienione poniżej schorzenia. Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze występuje u ponad 90% pacjentów z miażdżycową chorobą naczyń nerkowych. Jak już wspomniano, nie zawsze wiadomo, czy zwężenie tętnicy nerkowej jest przyczyną nadciśnienia tętniczego. Bardziej prawdopodobne jest, że nadciśnienie tętnicze jest raczej jednym z czynników prowadzących do miażdżycowej choroby naczyń nerkowych niż jej skutkiem. Nadciśnienie tętnicze u tych pacjentów charakteryzuje się typowo wysokimi wartościami skurczowymi, niskimi rozkurczowymi oraz zwiększonym ciśnieniem tętna i jest oporne na leczenie.  Ostre uszkodzenie nerek
Do przyczyn wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek w przebiegu miażdżycowej choroby naczyń nerkowych należą:
• ciężkie obustronne zwężenie lub niedrożność tętnic nerkowych (wskazanie do leczenia rewaskularyzacyjnego)
• przyspieszona faza nadciśnienia tętniczego
• zatorowość cholesterolowa u pacjentów z ciężką miażdżycą aorty po badaniach angiograficznych lub leczeniu przeciwzakrzepowym
• uszkodzenie przez środki kontrastowe podczas angiografii lub angiotomografii komputerowej
• stosowanie leków blokujących układ renina–angiotensyna.
 W rzadkich przypadkach znaczne pogorszenie czynności nerek (np. wzrost stężenia kreatyniny w surowicy >30%) po zastosowaniu leku z grupy inhibitorów ACE lub tartanów może być spowodowane ciężkim zwężeniem tętnicy nerkowej, należy więc rozważyć przeprowadzenie badań obrazowych tętnic nerkowych. W przypadku wykrycia ciężkiego zwężenia konieczna może być rewaskularyzacja, która umożliwi stosowanie wymienionych leków bez ryzyka powikłań. Przewlekła choroba nerek
Miażdżycową chorobę naczyń nerkowych rozpoznaje się najczęściej u pacjentów z bezobjawową przewlekłą chorobą nerek, kierowanych do poradni nefrologicznych. Najważniejszym czynnikiem patogenetycznym przewlekłej choroby nerek wydaje się nadciśnienie tętnicze (w większym stopniu niż niedokrwienie spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej). Miażdżycowa choroba naczyń nerkowych jest częściej zaburzeniem towarzyszącym, a nie przyczyną przewlekłej choroby nerek. Badania histopatologiczne uwidaczniają nieswoiste wewnątrznerkowe uszkodzenia, które trudno odróżnić od uszkodzenia powodowanego przez nadciśnienie tętnicze. Niewydolność serca
Obecność znacznego zwężenia tętnicy nerkowej należy rozważyć u pacjentów, u których dochodzi do nagłego obrzęku płuc związanego z zagrażającą życiu niewydolnością serca bez towarzyszącego znacznego niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów tych zazwyczaj obserwuje się ciężkie nadciśnienie tętnicze i znaczne obustronne zwężenie tętnic nerkowych. Zespół ten jest uważany za jednoznaczne wskazanie do rewaskularyzacji nerek. Miażdżycowa choroba naczyń nerkowych może wystąpić nawet u 35% starszych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, ale żadne badania nie wykazały, czy w tej grupie rewaskularyzacja poprawia czynność serca i zmniejsza liczbę zgonów. Badania dodatkowe
Wskazówką diagnostyczną świadczącą o potrzebie wykonania badań w kierunku miażdżycowej choroby naczyń nerkowych są słyszalne szmery naczyniowe (w nadbrzuszu, okolicy nerek lub okolicy biodrowoudowej) u pacjenta z niewyjaśnionym nadciśnieniem tętniczym lub przewlekłą chorobą nerek. Przygodne stężenie cholesterolu może nie być podwyższone. W miażdżycowej chorobie naczyń nerkowych powszechny jest białkomocz, który często odzwierciedla stopień uszkodzenia miąższu nerek (jak w przewlekłej chorobie nerek z innych przyczyn), dlatego należy oznaczyć wskaźnik stężenia albumin do kreatyniny w przygodnej próbce moczu. Dodatkowym tropem diagnostycznym jest wykrycie w badaniu ultrasonograficznym atroficznej nerki (np. >1,5 cm różnicy w długości nerek mierzonej między biegunami). Możliwości obrazowania tętnic nerkowych
Angiografia rezonansu magnetycznego
Jest to nieinwazyjna i czuła technika badania. Niekiedy kwestionuje się jej bezpieczeństwo, ponieważ odnotowano ponad 250 przypadków nefrogennego włóknienia uogólnionego po zastosowaniu niektórych środków kontrastowych zawierających gadolin. Większość z nich dotyczyła jednak pacjentów dializowanych lub z ostrą niewydolnością nerek. Angiografia rezonansu magnetycznego jest uważana za technikę bezpieczną u pacjentów z filtracją kłębuszkową (GFR) >15 ml/min. Angiotomografia lub spiralna tomografia komputerowa
Są to techniki badania o dużej czułości w wykrywaniu zwężenia tętnicy nerkowej. Głównym ograniczeniem jest ryzyko nefropatii kontrastowej u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek otrzymujących środki kontrastowe, ale można temu zapobiec, zachowując ostrożność i stosując profilaktykę. Ultrasonografia dopplerowska typu duplex 
Jest to technika nieinwazyjna i bardzo dokładna w wykrywaniu znacznego zwężenia tętnicy nerkowej, jest jednak czasochłonna, a jakość badania w dużej mierze zależy od umiejętności lekarza, który je wykonuje. Angiografia wewnątrztętnicza
Zazwyczaj stosuje się subtrakcyjną angiografię cyfrową. Z konwencjonalnej angiografii korzysta się w celu potwierdzenia obecności zwężenia tętnicy nerkowej w czasie zabiegu rewaskularyzacyjnego lub w celu rozpoznania bardziej skomplikowanych albo niepewnych przypadków. Jest to technika inwazyjna i związana z ryzykiem rozwoju nefropatii kontrastowej. Patofizjologia, przebieg i rokowanie
W ok. 90% przypadków miażdżycowe zwężenie tętnicy nerkowej jest zlokalizowane w miejscu jej odejścia (w obrębie centymetra od połączenia nerkowoaortalnego); w blaszkach miażdżycowych często występują zwapnienia. U ok. 30% pacjentów zmiany są obustronne, a u 25% przynajmniej jedna tętnica nerkowa jest całkowicie niedrożna. W przeszłości wykazano, że w przypadku ciężkiego zwężenia tętnicy nerkowej (np. >70%) u chorego pod danego leczeniu roczne ryzyko przekształcenia się zmian w całkowitą niedrożność wynosiło 10%. Stanowiło to impuls do częstszego przeprowadzania zabiegów rewaskularyzacji w celu zmniejszenia utraty czynnej tkanki nerkowej. Obecnie, kiedy dysponujemy nowymi metodami leczenia, podejrzewa się, że statyny mogą przyczyniać się do hamowania rozwoju zwężenia tętnicy nerkowej.
 Miażdżycowa choroba naczyń nerkowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, głównie wskutek powikłań dotyczących dużych naczyń i serca. Czynniki, które odpowiadają za zmniejszoną przeżywalność w tej grupie pacjentów, obejmują choroby dużych naczyń pozanerkowych i upośledzoną czynność nerek w momencie rozpoznania. U osób z miażdżycową chorobą naczyń nerkowych ryzyko zgonu jest sześciokrotnie większe od ryzyka, że rozwinie się u nich schyłkowa niewydolność nerek. U pacjentów, u których dojdzie do schyłkowej niewydolności nerek, roczne ryzyko zgonu wynosi 33%.