Zasady postępowania w przewlekłej chorobie nerek

Klasyfikacja
Opracowany w Stanach Zjednoczonych system klasyfikacji przewlekłej choroby nerek przyjęto również w innych krajach. W tabeli przedstawiono zmodyfikowaną wersję tej klasyfikacji stosowaną w zaleceniach brytyjskich. Jest ona oparta na wartości filtracji kłębuszkowej (GFR) oraz obecności lub braku uszkodzenia nerek. Uszkodzenie nerek jest mało precyzyjnie określane jako przetrwała obecność białkomoczu (w tym mikroalbuminurii), krwiomoczu lub strukturalnej choroby nerek (rozpoznanej za pomocą badań obrazowych lub histopatologicznych). Obniżona wartość filtracji kłębuszkowej lub cechy uszkodzenia nerek muszą być obecne przez ponad 90 dni, by stan ten można było uznać za przewlekły. Warto zauważyć, iż żeby zakwalifikować pacjenta do stadium 1. lub 2., należy stwierdzić uszkodzenie nerek, podczas gdy do rozpoznania stadiów 35 wystarcza obniżenie filtracji kłębuszkowej. Rozpoznanie choroby i ustalenie jej stadium
Przewlekła choroba nerek przebiega zazwyczaj bezobjawowo aż do stadium 4., dlatego wykrywa się ją głównie dzięki rutynowym badaniom krwi i moczu. Zaburzenia strukturalne rozpoznaje się często podczas wykonywania badań obrazowych zleconych z innych powodów. Szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR)
Stężenie kreatyniny w surowicy nie odzwierciedla rzeczywistej wartości filtracji kłębuszkowej, jest za to wskaźnikiem przydatnym do oceny jej zmian. Oprócz odwrotnej korelacji z wartością filtracji kłębuszkowej stężenie kreatyniny koreluje również z masą mięśniową, co jest jedną z głównych wad tego parametru. Wartość eGFR oblicza się, biorąc pod uwagę stężenie kreatyniny w surowicy, wiek, płeć i rasę;trzy ostatnie parametry umożliwiają skorygowanie tej wartości stosownie do masy mięśniowej. Jeżeli masa mięśniowa różni się istotnie od średniej dla wieku, płci i rasy, eGFR będzie mniej dokładny. Przykładem są osoby po amputacjach kończyn oraz osoby niedożywione. U takich pacjentów oznacza się klirens kreatyniny, stosując 24 godzinną zbiórkę moczu. Wiarygodność eGFR potwierdzono u Amerykanów rasy białej i czarnej, nie oceniano jej dotychczas u przedstawicieli innych ras. Szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej nie powinno się stosować u dzieci, kobiet w ciąży, osób w bardzo podeszłym wieku oraz ze znaczną nadwagą lub niedowagą. Nie odzwierciedla on także rzeczywistej wielkości filtracji u osób z niewydolnością wątroby.
 Dokładność eGFR zmniejsza się przy wartościach >60 ml/min/1,73m² ; z tego powodu wiele laboratoriów nie poda je wyższych wartości eGFR. Większe zmiany w czynności nerek powinno się monitorować, mierząc stężenie kreatyniny w surowicy i uwzględniając zmiany>1015% jako istotne. Stężenie kreatyniny zwiększa się po spożyciu gotowanego mięsa, więc przed po braniem próbek krwi do badań kontrolnych pacjent powinien nie jeść go przez 12 godzin. Podobnie jak stężenie kreatyniny eGFR odzwierciedla przesączanie kłębuszkowe tylko w stanie stabilnym, a więc oba wskaźniki są niewiarygodne, kiedy czynność ne rek zmienia się gwałtownie (np. w ostrej niewydolności). Jeśli u pacjenta po raz pierwszy rozpoznano zmniejszone eGFR, należy wykluczyć ostrą niewydolność nerek, powtarzając badania po 12 tygodniach. Aby potwierdzić rozpoznanie przewlekłej choroby nerek, należy powtórzyć badanie po co najmniej 90 dniach. Białkomocz
Czułość testów paskowych w wykrywaniu lub wykluczaniu białkomoczu jest niska, ponieważ mierzą one stężenie białka w moczu, które zależy od wielkości przepływu moczu. Kreatynina jest wydalana w moczu ze względnie stałą szybkością i w związku z tym można posłużyć się jej oznaczeniem w celu skorygowania wyniku stosownie do rozcieńczenia moczu.
 Obliczając wskaźnik białka całkowitego do kreatyniny (TPCR – total protein -creatinine ratio) lub wskaźnik stężenia albumin do kreatyniny (ACR – albumin-creatinine ratio), można użyć pojedynczej próbki moczu. Metoda ta jest prostsza niż 24 godzinna zbiórka moczu, a w większości przypadków równie dokładna. Najlepiej użyć moczu z pierwszej porannej mikcji, ale stosując inne próbki, również uzyskuje się zadowalające wyniki.
 Rola wskaźnika albuminy/kreatynina (ACR) w rozpoznawaniu cukrzycowej choroby nerek została dowiedziona i powinien być on stosowany do badań przesiewowych i monitorowania tego schorzenia. Jest natomiast kwestią kontrowersyjną, które oznaczenie powinno się stosować w rozpoznawaniu nie cukrzycowej choroby nerek: stosunek białka całkowitego do kreatyniny czy stosunek albumin do kreatyniny, zwłaszcza że wytyczne zawierają różne zalecenia. W większości badań wyniki i zalecenia dotyczące leczenia są oparte na ocenie proteinurii, a nie albuminurii, więc teoretyczne korzyści ze stosowania droższego wskaźnika albuminy/kreatynina pozostają nieudowodnione. Krwiomocz
Za pomocą testów paskowych można wykryć niewidoczny gołym okiem krwiomocz. Jeżeli krwiomocz się utrzymuje, po wykluczeniu przyczyn urologicznych powinien być traktowany jako wskaźnik uszkodzenia nerek. Nie wymaga to potwierdzenia w badaniu mi kroskopowym, ale należy ten stan długotrwale monitorować. Badania dodatkowe
Po rozpoznaniu przewlekłej choroby nerek na podstawie eGFR, nieprawidłowości w moczu lub w badaniach obrazowych należy spróbować określić przyczynę choroby i jej rokowanie. Rozpozna nie choroby podstawowej umożliwia zastosowanie swoistego leczenia oprócz leczenia ogólnego (omówionego poniżej). Niestety, ba dania bezobjawowych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3., bez białkomoczu i krwiomoczu, zwykle nie wnoszą istotnych informacji. Większość tych pacjentów będzie mieć proste stwardnienie kłębuszków nerkowych. Większa uwaga jest wymagana w przypadku nieobecności choroby o etiologii naczyniowej lub braku czynników ryzyka. Podstawowe badania
W niektórych przypadkach przyczynę przewlekłej choroby nerek można ustalić na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, dotyczy to np. cukrzycy, zapalenia nerek o charakterze dziedzicznym w  wywiadzie rodzinnym, ostatnio rozpoczętego leczenia farmakologicznego, wyczuwalnej wielotorbielowatości nerki lub wy sypki naczyniowej. Bezwzględnie wymagana jest kontrola ciśnienia krwi i ewentualne wdrożenie leczenia.
U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wstępne badania obejmują:
• stężenie mocznika i elektrolitów w surowicy
• eGFR
• stężenie glukozy w dowolnej próbce krwi
• stężenie wapnia i fosforanów w surowicy
• pełną morfologię krwi obwodowej
• test paskowy na obecność krwiomoczu
• oznaczenie wskaźnika albumin do kreatyniny (ACR) lub wskaźnika białka całkowitego do kreatyniny (TPCR) w moczu.
 
Dalsze badania
Dodatkowe badania zależą od objawów, np. przy hiperkalcemii wskazane jest wykonanie badania w kierunku szpiczaka. Nie jest jasne, którzy pacjenci mogą odnieść korzyść z badań obrazowych dróg moczowych. Wskazaniem do wykonania badania ultrasonograficznego są objawy dotyczące dolnych dróg moczowych, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek w wywiadzie rodzinnym, pogarszająca się czynność nerek lub ich przewlekła choroba w stadium 4. i 5.
 Znaczny białkomocz (wskaźnik TPCR ≥100 mg/mmol) lub bardziej umiarkowany (wskaźnik TPCR ≥50mg/mmol) w połączeniu z krwiomoczem zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek lub zapalenia naczyń. Takich pacjentów należy skierować do nefrologa. Zazwyczaj wskazane jest u nich wykonanie badania ultrasonograficznego nerek i serologicznego badania przesiewowego w kierunku chorób immunologicznych. Badania przesiewowe powinny być dopasowane do objawów klinicznych i zazwyczaj obejmują przeciwciała przeciwjądrowe, składniki dopełniacza surowicy, immunoglobuliny w surowicy, elektroforezę białek surowicy i moczu.