Streszczenie
Objawami dominującymi przy przyjęciu były: gorączka, zmęczenie, kołatanie serca, niewielki dyskomfort w klatce piersiowej, kaszel i blokada nosa. Nie stwierdzono innych istotnych odchyleń od normy. W wywiadzie pacjent zgłosił astmę, przewlekłe zapalenie zatok, alergiczny sezonowy nieżyt nosa, nietolerancję kwasu acetylosalicylowego, polipowatość jamy nosowej, w związku z którą wcześniej wielokrotnie wykonywano polipektomię, oraz łagodny przerost prostaty. Pacjent stosował następujące leki: omeprazol, atorwastatynę, doksazosynę, preparat złożony zawierający irbesartan i hydrochlorotiazyd, montelukast oraz flutykazon z salmeterolem. W wywiadzie rodzinnym zwracał uwagę zgon jednego z rodzeństwa w wieku 28 lat z powodu raka płuc.
W badaniu przedmiotowym temperatura ciała wynosiła 37,9°C, częstość akcji serca 95 uderzeń/min (miarowa), ciśnienie tętnicze 149/74 mmHg, częstość oddechów 18/min, a saturacja krwi tlenem 94% w trakcie oddychania tlenem o przepływie 3 l/min podawanym przez cewnik donosowy. Stan ogólny pacjenta wydawał się dobry. Zwracał uwagę wyczuwalny łańcuch węzłów chłonnych szyjnych przednich oraz wyczuwalne węzły podżuchwowe. Widoczne były poszerzenia naczyń żylnych 3 cm powyżej obojczyka. U podstawy obu płuc były słyszalne słabe trzeszczenia. Stwierdzono również szmer skurczowy o nasileniu 2/6, z maksimum nad koniuszkiem serca. Pozostałe elementy badania przedmiotowego nie odbiegały od normy. Wyniki badań laboratoryjnych podsumowano w tabeli. 1. Które z poniższych rozpoznań jest najmniej prawdopodobnym wytłumaczeniem gorączki, wziąwszy pod uwagę obraz kliniczny?
a. Zakażenie
b. Uogólniona choroba tkanki łącznej
c. Sarkoidoza
d. Nowotwór złośliwy
e. Gorączka polekowa Przewlekła gorączka, objawy płucne, poszerzenie wnęki, leukocytoza, podwyższone wartości wskaźników zapalenia oraz nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby budziły podejrzenie zakażenia. Brano pod uwagę te zakażenia, w których przebiegu dominują objawy o charakterze podostrym lub przewlekłym, w tym infekcyjne zapalenie wsierdzia, histoplazmozę, gruźlicę oraz zakażenia wywołane przez Mycoplasma, Chlamydia i riketsje.
Zmęczenie, gorączka, niedokrwistość, małopłytkowość, zaburzenia czynności nerek oraz zwiększona aktywność enzymów wątrobowych mogą być objawami tocznia rumieniowatego układowego. W przebiegu tej choroby limfadenopatia występuje rzadko (przy rozpoznaniu tocznia rumieniowatego układowego stwierdza się ją u 2-12% pacjentów).U pacjenta, którego przypadek jest omawiany, nie występowały skórne ani stawowe objawy tocznia rumieniowatego układowego. Zapalenia naczyń z przeciwciałami przeciwko cytoplazmie neutrofilów mogą się objawiać przewlekłymi objawami płucnymi, gorączką oraz zaburzeniami czynności nerek. Brano je pod uwagę jako potencjalny czynnik etiologiczny objawów występujących u pacjenta. Sarkoidoza jest mniej prawdopodobnym rozpoznaniem, ponieważ u 70-90% pacjentów ujawnia się przed 40. r. ż. i objawia obustronnym powiększeniem węzłów chłonnych wnęk płucnych, naciekiem siateczkowym płuc oraz zmianami skórnymi, stawowymi lub ocznymi. Nowotwory złośliwe, w szczególności wywodzące się z układu krwiotwórczego, mogą przebiegać w postaci choroby gorączkowej z zaburzeniami czynności nerek i wątroby. Z uwagi na przewlekłą gorączkę, niedokrwistość, małopłytkowość i nieprawidłowości w obrębie wnęki prawego płuca w diagnostyce różnicowej uwzględniano możliwość występowania chłoniaka. Znaczącym faktem w wywiadzie rodzinnym był rak płuca, który także może powodować poszerzenie wnęk. Niemniej jednak gorączka o nieustalonej etiologii nie stanowi częstego objawu tego nowotworu.
Za większość przypadków gorączki polekowej odpowiadają leki przeciwbakteryjne, w szczególności antybiotyki β-laktamowe, oraz leki przeciwpadaczkowe. Średni czas, jaki upływa od pierwszego podania leku do wystąpienia gorączki, wynosi 8 dni, choć może się wahać od mniej niż 24 godzin do wielu miesięcy.U pacjenta objawy pojawiły się na 3miesiące przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego, a żaden z regularnie stosowanych przez niego leków nie wywołuje gorączki. Co więcej, gorączka polekowa nie stanowi wiarygodnego wytłumaczenia pozostałych objawów.
Zdjęcie RTG klatki piersiowej nie wykazało zagęszczeń w płucach, ale ujawniło niewielkie poszerzenie wnęki prawego płuca. W ultrasonografii jamy brzusznej nie stwierdzono nieprawidłowości w obrębie wątroby i dróg żółciowych, ale wykryto niewielkie powiększenie śledziony – jej długość wynosiła 14,6 cm. 2. Które z następujących badań byłoby najmniej pomocne na tym etapie?
a. Posiewy krwi
b. Panel autoprzeciwciał
c. Tomografia komputerowa klatki piersiowej z dożylnym środkiem kontrastowym
d. Przezoskrzelowa biopsja węzłów chłonnych wnęk
e. Biopsja szpiku kostnego Posiewy krwi pomogłyby wykluczyć infekcyjne zapalenie wsierdzia. Ponieważ zespół objawów analogiczny do obserwowanego u naszego pacjenta mogłaby wywołać choroba o podłożu autoimmunologicznym, wskazane byłoby też oznaczenie panelu autoprzeciwciał. Tomografia komputerowa klatki piersiowej z dożylnym środkiem kontrastowym byłaby pomocna w diagnostyce zmian strukturalnych, zatorów płucnych i raka płuc, zwłaszcza że wcześniejsze badanie przeprowadzono bez podania środka kontrastowego. Przezoskrzelowa biopsja węzłów chłonnych wnęk mogłaby pomóc w wykluczeniu chłoniaka lub raka płuc jako przyczyny poszerzenia wnęki obserwowanego we wcześniejszej tomografii komputerowej. Choć biopsja szpiku kostnego znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu nowotworów układu krwiotwórczego, wykonanie jej na tak wczesnym etapie diagnostyki nie byłoby uzasadnione.
Wyniki posiewów krwi i dokładnego badania autoprzeciwciał były ujemne. W tomografii komputerowej klatki piersiowej z dożylnym środkiem kontrastowym nie stwierdzono zatorowości płucnej, guzów ani zmian o charakterze jam, wykryto natomiast obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk oraz węzłów okołotchawiczych. Wynik przezoskrzelowej biopsji prawej wnęki nie wskazywał na nowotworowy charakter zmian.
Uzyskano dodatkowe dane z wywiadu. Pacjent miał za sobą 12 paczkolat palenia tytoniu, ale zerwał z nałogiem przed 30 laty. Pracował przy hodowli bydła w Wisconsin i jeszcze kilka lat wcześniej miał kontakt z końmi, psami, kotami i owcami. Nie spożywał niepasteryzowanych przetworów mlecznych ani surowego mięsa. Nie miał kontaktu z chorymi na gruźlicę ani w przeszłości, ani w ostatnim czasie. Przez ostatnich kilka lat nie wyjeżdżał poza granice Stanów Zjednoczonych, nie podróżował też do południowo-zachodniej części państwa. 3. Które z niżej wymienionych zakażeń jest najmniej prawdopodobne, wziąwszy pod uwagę wywiad w kierunku ekspozycji?
a. Grypa
b. Gorączka Q
c. Histoplazmoza
d. Parakokcydioidomykoza
e. Gruźlica Grypa może objawiać się kaszlem, dusznością i hipoksją, jednak powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk sprawia, że rozpoznanie to jest mniej prawdopodobne. Ostra gorączka Q może przybrać postać choroby grypopodobnej, zapalenia płuc lub zapalenia wątroby i powodować niedokrwistość,małopłytkowość oraz limfadenopatię.Przewlekła gorączka Q jest zakażeniem o dość powolnym przebiegu, trwa ponad 6 miesięcy i zwykle objawia się w postaci zapalenia wsierdzia. Histoplazmoza występuje endemicznie w Ohio i dorzeczu Missisipi i wśród endemicznych zakażeń grzybiczych stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji. U pacjentów z rozsianą histoplazmozą często stwierdza się pancytopenię, hepatosplenomegalię, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych oraz zmiany w jamie ustno-gardłowej i przewodzie pokarmowym. Parakokcydioidomykoza jest zakażeniem grzybiczym występującym endemicznie w Ameryce Środkowej i Południowej, wywoływanym przez Paracoccidioides brasiliensis. Ognisko pierwotne jest zwykle zlokalizowane w płucach i często nie wywołuje objawów. Następnie dochodzi do rozsiewu choroby z powstawaniem wrzodziejących ziarniniaków w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, nosowej i w rzadkich przypadkach przewodu pokarmowego. Pacjent, którego przypadek jest omawiany, nie podróżował do Ameryki Środkowej ani Południowej, w związku z czym nie był narażony na rozwój tego zakażenia. Gruźlica mogłaby być przyczyną objawów obserwowanych u pacjenta. Niemniej jednak mężczyzna nie miał kontaktu z chorymi na gruźlicę ani nie mieszkał na obszarach endemicznego występowania tej choroby.
Pobrano wymaz na badanie metodą PCR (polymerase chain reaction – reakcja polimeryzacji łańcuchowej) na obecność wirusa grypy i uzyskano wynik ujemny. Badanie serologiczne na obecność przeciwciał II fazy klasy IgM dało dodatni wynik w kierunku gorączki Q. Z kolei wynik badania na obecność przeciwciał II i I fazy klasy IgG był ujemny. Tuberkulinowy test skórny był ujemny, podobnie jak wyniki badań serologicznych w kierunku Histoplasma, Anaplasma, Ehrlichia, Chlamydophila pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae.
Dodaj do ulubionych