Streszczenie
W USA błędy medyczne stanowią ósmą pod względem częstości przyczynę śmierci i według różnych szacunków mogą być powodem 44-98 tys. zgonów rocznie. Najczęstsze są te związane ze stosowaniem leków, zwłaszcza u hospitalizowanych pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Ryzyko popełnienia takich błędów jest szczególnie duże na oddziałach ratunkowych oraz na innych oddziałach prowadzących leczenie pacjentów z ostrymi chorobami. Definicja i rodzaje błędów związanych ze stosowaniem leków
Błędy w leczeniu farmakologicznym mogą polegać na:
• podaniu nieprawidłowej dawki leku bądź dawkowaniu go w niewłaściwych odstępach czasowych;
• zastosowaniu niewłaściwego lub niepotrzebnego w danej sytuacji klinicznej leku;
• omyłkowym podaniu leku niewłaściwemu pacjentowi;
• niezastosowaniu właściwej terapii;
• braku koniecznego w określonych przypadkach monitorowania farmakoterapii. Błędy w dawkowaniu leków
Niewłaściwe dawkowanie wiąże się ze szczególnie wysokim ryzykiem powikłań w przypadku substancji o silnym działaniu, takich jak leki przeciwzakrzepowe, opioidowe, insuliny, a także leki antyagregacyjne. Błędy polegające na zastosowaniu niewłaściwego leku
Pomyłkowe podanie niewłaściwego leku może wynikać z podobieństwa wyglądu lub nazw niektórych preparatów. Przykłady podobnie brzmiących nazw leków stosowanych w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych przedstawiono w tabeli. Trzeba też pamiętać, że niektóre leki hipotensyjne i przeciwdławicowe, takie jak np. diltiazem, werapamil, metoprolol, azotany, występują zarówno w postaci o krótkim, jak i przedłużonym czasie działania. Błędy w monitorowaniu zapisu EKG
Niektóre leki mogą powodować wydłużenie odstępu QT, co wiąże się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia wielokształtnego częstoskurczu komorowego, czyli typu torsade de pointes (TdP). Stosowanie takich leków wymaga więc monitorowania zapisu EKG i odstępu QT, a decyzja o ich podaniu powinna się opierać na indywidualnej ocenie stosunku ryzyka do korzyści i uwzględniać możliwy wpływ innych czynników zwiększających prawdopodobieństwo ujawnienia się tej tachyarytmii (stosowanie więcej niż jednego leku wydłużającego odstęp QT, dodatkowe podawanie leków zwalniających metabolizm wątrobowy preparatu wpływającego na długość odstępu QT). Dożylne podanie leku, w porównaniu z podaniem doustnym, prowadzi do osiągnięcia jego wyższego stężenia w surowicy i większego wpływu na serce, co w omawianej sytuacji może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia częstoskurczu typu TdP . Leki, których stosowanie wpływa na ryzyko wystąpienia tego częstoskurczu, przedstawiono w tabeli, a najważniejsze czynniki tego ryzyka wymieniono w tabeli. Leczenie amiodaronem, chociaż prowadzi do wyraźnego wydłużenia odstępu QT, bardzo rzadko wiąże się z wystąpieniem TdP . Może to wynikać z tego, że amiodaron w równym stopniu we wszystkich warstwach miokardium wydłuża okres repolaryzacji, nie powoduje więc jej niejednorodności, która stanowi podłoże dla arytmii w mechanizmie nawrotnym. Błędy w leczeniu popełniane na oddziałach ratunkowych
W USA 53% wszystkich błędów związanych ze stosowaniem leków odnotowano na oddziałach ratunkowych, przy czym 13% z nich miało potencjalnie istotne następstwa, a 3% doprowadziło do zgonu pacjenta lub wyrządzeniamu poważnej szkody zdrowotnej. Pacjenci leczeni na oddziałach ratunkowych są więc szczególnie narażeni na błędy terapeutyczne, które wynikają głównie z:
• niemożności uzyskania informacji o stwierdzanej wcześniej nadwrażliwości na leki;
• niemożności uzyskania informacji o stosowanych przez pacjenta lekach, które mogą wchodzić w interakcje z lekami podawanymi na oddziale ratunkowym;
• nieuwzględnienia konieczności dostosowania dawek leków u chorych z niewydolnością nerek;
• podania leku w zbyt dużej dawce w stosunku domasy ciała, co zdarza się szczególnie często u kobiet w podeszłym wieku. Podgrupy pacjentów, u których ryzyko błędu związanego z farmakoterapią jest szczególnie wysokie Pacjenci w podeszłym wieku
Pacjenci w podeszłym wieku są nie tylko bardziej narażeni na błędy związane z leczeniem, ale też następstwa takich pomyłek prowadzą do poważnej szkody zdrowotnej czy nawet zgonu. Najczęstsze błędy terapeutyczne u osób w tym wieku polegają na:
• niezastosowaniu leków mimo braku rzeczywistych przeciwwskazań (26%);
• niewłaściwym dawkowaniu leków (26%).
Polipragmazja, często spotykana w tej grupie chorych, istotnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji lekowych. Równocześnie związane z wiekiem zmiany w farmakokinetyce (tj. w procesach wchłaniania, dystrybucji,metabolizmu i wątrobowej lub nerkowej eliminacji) oraz farmakodynamice leków (np. mniejsza wrażliwość receptorów) także zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, co oczywiście nakłada na lekarza obowiązek korygowania dawek stosowanych leków. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek
Stosowanie wielu leków kardiologicznych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wymaga dostosowania ich dawkowania do stopnia niewydolności tego narządu. Do leków takich należą m.in.: enoksaparyna, nadroparyna, dalteparyna, tyrofiban, eptyfibatyd, biwalirudyna, bizoprolol, sotalol, dofetylid [lek niedostępny w Polsce – przyp. red.], fenofibrat oraz inhibitory ACE. W przypadku niektórych leków, jeśli znane są rekomendowane zakresy stężeń terapeutycznych, przy ustalaniu dawkowania można korzystać również z zasad terapii monitorowanej. W celu oceny czynności nerek i ustalenia odpowiedniego dawkowania leków w dokumencie AHA zaleca się stosowanie oszacowanego klirensu kreatyniny (eCrCl) wyliczonego za pomocą wzoru Cockrofta –Gaulta. Zalecenia National Kidney Foundation and National Kidney Disease Education Program dopuszczają wykorzystywanie w tym celu zarówno eCrCl, jak i szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) wyliczanego ze wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), co budzi pewne kontrowersje. W części przypadków bowiem (wg danych z badania CRUSADE [Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines] nawet u 1/5 pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi) wartości eCrCl i eGFR mogą się istotnie różnić, tj. częściej zmniejszone wartości stwierdza się przy korzystaniu ze wzoru Cockrofta–Gaulta.
Należy pamiętać, że pacjenci z przewlekłą chorobą nerek są szczególnie wrażliwi na neurotoksyczne działanie jodowych środków kontrastowych używanych na przykład w trakcie badań angiograficznych.U osób w IV lub V stadium przewlekłej choroby nerek wg Kidney Diseases Out come Quality Initiative (GFR<30ml/min) należy podjąć działania zmniejszające ryzyko wystąpienia nefropatii indukowanej środkiem kontrastowym lub rozważyć wybór innej metody obrazowania niewymagającej podania takiego środka. Stosowanie środków kontrastowych zawierających gadolin wykorzystywanych w badaniach rezonansu magnetycznego u chorych z ostrą lub z przewlekłą niewydolnością nerek w IV stadium wiąże się z kolei ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia włóknienia nefrogennego. Pacjenci otyli lub z niską masą ciała
Dawkowanie wielu leków kardiologicznych zależy od masy ciała pacjenta, dlatego zarówno jej przeszacowanie, jak i niedoszacowanie stanowi źródło błędów skutkujących odpowiednio wystąpieniem działań niepożądanych związanych z podaniem zbyt dużej dawki bądź nieskutecznością leczenia. Na błędy takie narażeni są zwłaszcza pacjenci ze znaczną otyłością lub z niską masą ciała. Do leków, których stosowanie wymaga dokładnej oceny masy ciała i następowego doboru właściwej dawki, należąm.in.: heparyna niefrakcjonowana, heparyny drobnocząsteczkowe, antagoniści receptorów glikoproteinowych IIb/IIIa, leki fibrynolityczne (alteplaza, tenekteplaza), leki działające inotropowo dodatnio (dobutamina, milrynon), leki obkurczające naczynia (dopamina, noradrenalina) i rozszerzające naczynia (nezyrytyd, nitroprusydek sodu).
U pacjentów w ciężkim stanie ze znaczną otyłością nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa może być niemiarodajny i niedokładny, zatem opieranie się na jego wynikach może skutkować nieprawidłowym stosowaniem leków obkurczających naczynia bądź hipotensyjnych. W takiej sytuacji należy możliwie szybko rozpocząć inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego.
Dodaj do ulubionych
