Rozpoznanie i postępowanie w przewlekłej chorobie nerek

W USA przewlekła choroba nerek, definiowana jako zmniejszenie szacunkowej wielkości współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate), staje się coraz powszechniejsza, częściowo z powodu częstszego występowania otyłości i nadciśnienia tętniczego, ale w większym stopniu wskutek wydłużenia czasu życia. Ponieważ wartość GFR po ukończeniu 30 lat zmniejsza się o 1% rocznie, dłuższe życie oznacza, że można „przeżyć” własne nerki i wymagać terapii nerkozastępczej. Długowieczność zwiększa ryzyko rozwoju takich chorób jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i miażdżyca naczyń, które niekorzystnie wpływają na czynność nerek. Długie życie zwiększa również ryzyko ekspozycji na leki szkodliwie wpływające na nerki, stosowane w innych chorobach, np. w zapaleniu stawów (NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne), zakażeniach (leki przeciwbakteryjne), nowotworach (cytostatyki), chorobie refluksowej przełyku (inhibitory pompy protonowej) i chorobie wieńcowej (środki kontrastowe). Wskaźniki czynności nerek
W medycynie klinicznej najpowszechniejszym wskaźnikiem czynności nerek jest stężenie kreatyniny w surowicy. Aby można było go zastosować, należy przyjąć, że wytwarzanie kreatyniny oraz podaż białka są wartościami stałymi. Wydalanie kreatyniny zależy nie tylko od filtracji (90-95%) w kłębuszkach nerkowych, ale też od wydzielania (5-10%) przez kanaliki bliższe. W miarę jak zmniejsza się GFR, rośnie procentowy udział czynnego wydalania cewkowego kreatyniny. W tych warunkach substancje, które blokują wydzielanie kreatyniny w kanalikach bliższych (np. trymetoprym, cymetydyna, cefoksytyna, flucytozyna), mogą powodować gwałtowny wzrost jej stężenia, podczas gdy w rzeczywistości wartość GFR wcale się nie zmieniła. Substancje te mogą utrudniać ocenę czynności nerek, dlatego unika się ich stosowania u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Wartość wskaźnika filtracji kłębuszkowej można ocenić, oznaczając klirens kreatyniny na podstawie jej stężenia w surowicy i zbiórki moczu w określonym przedziale czasu. Pomiar klirensu kreatyniny jest jednak czasochłonny i obciążony błędami związanymi z dokładnością zbiórki moczu. Poszukuje się więc innych metod szacowania GFR, opartych zarówno na stężeniu kreatyniny w surowicy, jak i niezwiązanych z tym wskaźnikiem.
 Istnieje wiele wzorów do dokładnego obliczania czynności nerek uwzględniających takie czynniki, jak różnice w masie mięśniowej pomiędzy kobietami i mężczyznami albo Afroamerykanami i ludźmi rasy białej oraz zmiany masy mięśni związane ze starzeniem się. Najczęściej używa się wzoru Cockrofta–Gaulta oraz wzorów MDRD (pochodzących z badania klinicznego MDRD – Modification of Diet in Renal Disease) z 4 lub 6 zmiennymi. Rule i wsp. zwracają jednak uwagę, że opracowano je na podstawie badań pacjentów z chorobami nerek, w związku z czym ocena czynności nerek u osób bez zmian w tych narządach może nie być równie wiarygodna. Większość lekarzy stosuje wzór MDRD, ponieważ kalkulator do jego obliczania dostępny jest w internecie – wystarczy wprowadzić odpowiednie wartości dla wieku, masy ciała, rasy i płci, by uzyskać eGFR. Należy zaznaczyć, że wszystkie te wzory mają duże przedziały ufności, dlatego za ich pomocą trudno wykryć małe zmiany rzeczywistego GFR.
 Proponowano, by alternatywnym wskaźnikiem oceny GFR obecnym w surowicy było stężenie cystatyny C. Ten endogenny inhibitor proteazy cysteinowej jest bez ograniczeń filtrowany przez nerki i nie podlega żadnym procesom w kanalikach nerkowych. W porównaniu z kreatyniną stężenie cystatyny C w surowicy jest jednak bardziej zmienne i może zależeć od przebiegu ostrych chorób (choroby nowotworowe, zakażenie HIV). Wartość GFR można oszacować za pomocą metod radioizotopowych oraz krótkich badań klirensowych z wykorzystaniem takich substancji jak inulina lub jotalamat podawanych dożylnie. Te badania są zbyt skomplikowane, by stosować je rutynowo w praktyce klinicznej, a w większości przypadków lekarzowi wystarcza znajomość szacunkowego GFR. Ich pierwotną funkcją kliniczną jest pomoc w określeniu, czy choroba nerek jest w końcowym stadium. Wszystkie te szacunkowe oceny są trudniejsze do interpretacji w przypadku wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek, które charakteryzuje niestabilny związek między wytwarzaniem kreatyniny a wydalaniem nerkowym (zmienna czynność nerek). Typy niewydolności nerek 
Jeżeli stwierdzi się, że zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy wynika z przewlekłej choroby nerek, należy podjąć odpowiednie działania, by ustalić przyczyny tych zmian. Pierwszym zadaniem w ocenie pacjenta, u którego stwierdzono zwiększone stężenie kreatyniny, jest zakwalifikowanie stwierdzanej nieprawidłowości do 1 z 3 typów niewydolności nerek: zanerkowej, przednerkowej oraz nerkowej. Zanerkowa niewydolność nerek
Jest to odwracalna i najłatwiejsza do wyleczenia postać uszkodzenia nerek i nigdy nie powinno się jej przeoczyć. Pierwszym i najczęstszym typem niewydolności zanerkowej jest uropatia zaporowa. Może być spowodowana przez wewnętrzne zablokowanie przepływu moczu (np. kamień, guz, skrzeplinę, martwicę brodawek nerkowych) lub przez zewnętrzną blokadę (np. zrosty pooperacyjne, rozrost prostaty, zwłóknienie zaotrzewnowe, guz zaotrzewnowy [chłoniaka lub chorobę przerzutową]). Znacznie rzadszą postacią zanerkowej niewydolności nerek jest zakrzepica żyły nerkowej. Może się ona objawiać jako ostre uszkodzenie nerek z bólem okolicy lędźwiowej i makroskopowym krwiomoczem, ale może mieć także postać przewlekłej choroby, która często pojawia się w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek. U dorosłych występuje zazwyczaj w związku z koagulopatią wywołaną przez ostrą chorobę, np. przerzutową chorobę nowotworową lub ostre kłębuszkowe zapalenie nerek. Zakrzepica żyły nerkowej jest powszechniejsza u dzieci niż u dorosłych i wiąże się z chorobami powodującymi odwodnienie. Przednerkowa niewydolność nerek
Przyczyną przednerkowej niewydolności nerek, kolejnej odwracalnej postaci przewlekłej choroby tych narządów, jest zmniejszenie perfuzji nerek, które powoduje zaburzenia ich czynności i zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy. Mogą ją wywołać takie zmiany, jak ostra zatorowość tętnicy nerkowej, rozwarstwienie i zakrzepica; częściej jednak wynika z innych przyczyn zmniejszenia efektywnej objętości krwi krążącej. U wielu pacjentów z przewlekłą chorobą nerek obecność komponenty przednerkowej wpływa na dalszy wzrost stężenia kreatyniny w surowicy. Wywiad i badanie przedmiotowe są bardzo ważne dla rozpoznania przednerkowej niewydolności nerek. Lekarz powinien szukać w wywiadzie nudności, wymiotów, biegunki, zastosowania nowych leków moczopędnych lub zwiększenia dawki wcześniej stosowanych, niespodziewanego zejścia długotrwałych obrzęków, utraty masy ciała lub objawów zmniejszenia ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej. Podczas badania należy zmierzyć ciśnienie tętnicze oraz tętno w pozycji leżącej i stojącej – są to najważniejsze narzędzia służące do oceny niedoboru płynów w przestrzeni pozakomórkowej. W przewlekłej niewydolności serca, chorobach wątroby i zespole nerczycowym występują cechy przeciążenia objętościowego (np. obrzęki, rzężenia, płyn w jamie brzusznej), ale nerka zachowuje się, jakby występował niedobór objętości, co może prowadzić do zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy.
 Do rozpoznawania oligurycznej przednerkowej niewydolności nerek zaproponowano wiele wskaźników, spośród których najważniejsze jest frakcjonowane wydalanie sodu (FENa – fractional excretion of sodium). W niektórych jednak przypadkach może być ono fałszywie niskie. Dzieje się tak u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek, niewydolnością nerek wywołaną przez mioglobinurię, nefropatią kontrastową, śródmiąższowym ostrym zapaleniem nerek lub niedrożnością dróg moczowych oraz wśród tych, którym przepisano leki moczopędne, aby zwiększyć wydalanie moczu, i tych, u których doszło do odrzucenia przeszczepionej nerki. W celu wykrycia objawów odwodnienia należy starannie przeprowadzić wywiad i badanie przedmiotowe. Do innych wskaźników laboratoryjnych pomocnych w rozpoznaniu przednerkowej niewydolności nerek należą podwyższone stężenie kwasu moczowego i wapnia w surowicy oraz wzrost stosunku stężenia azotu mocznika do stężenia kreatyniny w surowicy >20:1. Nerkowa niewydolność nerek
Trzecią przyczyną zwiększonego stężenia kreatyniny są choroby samej nerki. W nerkach występują 3 typy struktur: kłębuszki (uszkadzane przez pierwotne i wtórne choroby, np. układowe zapalenie naczyń, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, amyloidozę); naczynia (uszkadzane przez ogólnoustrojowe zapalenia naczyń, zmiany miażdżycowo-zatorowe, zmiany zakrzepowo-zatorowe) i tkanka śródmiąższowa, w której zmiany mogą powodować niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, przewlekłe stosowanie środków przeciwbólowych oraz niektóre leki (np. leki przeciwbakteryjne, inhibitory pompy protonowej, niesteroidowe leki przeciwzapalne).
 Jak pokazano w tabeli rozpoznawanie, z którym typem uszkodzenia miąższu nerek mamy do czynienia, można rozpocząć na podstawie 4 prostych informacji: wyników badań mikroskopowych osadu moczu, wyników 24-godzinnego badania wydalania białka, występowania nadciśnienia tętniczego i przebiegu w czasie zwiększenia stężenia kreatyniny.