Postępowanie w ostrej fazie udaru

Diagnostyka
Selekcja pacjentów
Badaniem pomocnym w rozpoznawaniu udaru i przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA – transient ischaemic attack) u pacjentów znajdujących się poza szpitalem jest Face Arm Speech Test (FAST), natomiast w szpitalu powinno się stosować test Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER).
 Szybka ocena stanu pacjenta z udarem trafiającego w ostrej fazie do szpitala może być trudna. Trzeba uwzględnić, że wśród zgłaszających się mogą być:
• pacjenci nieświadomi występujących u nich zaburzeń (anozognozja) z powodu udaru prawej okolicy ciemieniowej
• osoby z łagodnym lub ustępującym osłabieniem kończyn, u których można przeoczyć niedowidzenie kwadrantowe
• pacjenci w dramatycznie ciężkim stanie z niedrożnością gałęzi tętnicy kręgowej.  Chorych z udarem niedokrwiennym często nie uznaje się za wymagających natychmiastowej pomocy. W ich przypadku nawet ciężkiej patologii naczyniowej w obrębie układu nerwowego nie zawsze towarzyszy dramatyczny obraz kliniczny. Objawy podmiotowe i przedmiotowe niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego nie zwracają uwagi personelu medycznego w takim stopniu jak krwawienie, ból lub duszność. Pacjenci ci nie są ponadto w stanie samodzielnie ocenić, jak pilnej pomocy potrzebują. Diagnostyka różnicowa
Propagowane podejście, ukierunkowane na maksymalne skrócenie czasu od przyjęcia pacjenta do szpitala do wdrożenia leczenia, może przyczynić się do zwiększenia częstości błędnych rozpoznań udaru. Z obserwacji poczynionych na naszym oddziale neurologicznym wynika, że coraz częściej, w wyniku szybkiej selekcji, przyjmuje się tu pacjentów z innymi niż neurologiczne przyczynami niesprawności, na przykład złamaniami kości kończyn górnych i dolnych, pęknięciami ścięgien, zwichnięciami i wysiękami w stawach. Jest jednak zrozumiałe, że lekarz uwzględnia niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego w ramach diagnostyki różnicowej u nieznanych mu pacjentów, u których ostatecznie zostaną rozpoznane np.:
• ognisko nowotworowe albo infekcyjne mózgowia
• nużliwość mięśni (myasthenia gravis)
• encefalopatia Wernickego
• zespół Millera Fishera i inne częściowe postacie zespołu Guillaina–Barrégo
• łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy
• choroba Ménière’a
• krwiak podtwardówkowy
• hipoglikemia lub hiperglikemia
• zmiany uciskowe szyjnego odcinka rdzenia kręgowego (zwłaszcza u osób z asymetrycznym osłabieniem).
 Ustalenie etiologii epizodów osłabienia (np. migrena, kanałopatie, stan po napadzie padaczkowym) również może być trudne, gdy objawy te występują po raz pierwszy. Demielinizacja typowo dotyczy nerwu wzrokowego, rdzenia kręgowego i konarów móżdżku, może jednak objawiać się niedowładem połowiczym lub połowiczą utratą czucia, a czasami nawet deficytami typu korowego spowodowanymi zmianami w obrębie wzgórza.
 Naczyniowe przyczyny niedokrwienia, inne niż zakrzepica tętnicza in situ lub zatorowość tętnicza, także objawiają się podobnie jak udar niedokrwienny, a po rozpoznaniu stawiają pod znakiem zapytania adekwatność trombolizy. Mogą to być bowiem:
• udar żylny związany z zakrzepicą zatoki żylnej
• stany zwolnienia przepływu z towarzyszącym udarem z powodu obustronnej krytycznej stenozy tętnic szyjnych
• rozległe rozwarstwienie tętnicy powodujące hipoperfuzję zamiast spodziewanych powikłań zatorowych
• zapalenie naczyń mózgowych
• głęboka hipotonia lub hipoksja. Wywiad
Podczas zbierania wywiadu można uzyskać od pacjenta lub jego rodziny użyteczne wskazówki. Do objawów, które czynią rozpoznanie niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego mniej prawdopodobnym, należą:
• bardzo silny ból głowy (choć ból głowy może wystąpić, zwłaszcza u osób z niedokrwieniem w regionie unaczynionym przez duże tętnice tylnej części koła Willisa, z rozwarstwieniem lub bez niego)
• wczesna utrata przytomności, z wyjątkiem udarów w obrębie okołośrodkowej części wzgórza, które mogą objawiać się śpiączką
• ból kończyny dotkniętej objawami przy zgłoszeniu się pacjenta do lekarza – dyskomofort związany ze wzmożonym napięciem mięśniowym, powikłaniami mięśniowo-szkieletowymi zespołu górnego neuronu ruchowego i poudarowy ból pochodzenia ośrodkowego pojawiają się zwykle po kilku tygodniach lub miesiącach
• izolowane zawroty głowy, zwykle w przebiegu łagodnych położeniowych napadowych zawrotów głowy lub wirusowego zapalenia błędnika.  Nieswoiste objawy, na przykład bełkotliwa mowa, przejściowe niewyraźne widzenie, zaburzenia równowagi, oszołomienie i niezborność, nie stanowią wskazówki anatomicznej co do lokalizacji zmiany, jednak nie wykluczają ogniskowego niedokrwienia mózgu. Pewne konstelacje objawów opisywane w trakcie zgłoszenia telefonicznego mogą początkowo nie sugerować pojedynczej zmiany. Należą do nich między innymi:
• osłabienie jednej kończyny górnej i przeciwległej kończyny dolnej (niedowład połowiczy skrzyżowany) w udarach rdzenia przedłużonego
• obustronne opadanie powieki u osób z jednostronnym udarem jądra nerwu trzeciego
• prawostronny niedowład połowiczy z apraksją lewej ręki przy udarze lewego płata czołowego
• porażenie Bella [porażenie nerwu twarzowego – przyp. tłum.] z porażeniem mięśni okoruchowych i niedowładem połowiczym po stronie przeciwnej (zespół Foville’a w przebiegu udaru w obrębie mostu)
• izolowane objawy w obrębie dłoni, ust i stopy (cheiro-oral-pedal syndrome).
 
 W razie nagłego wystąpienia bardziej charakterystycznych objawów ocena jest łatwiejsza. Badanie
W razie podejrzenia naczyniowego podłoża objawów istotniejsze od dokładnego badania neurologicznego może być szczegółowe badanie internistyczne. Badanie neurologiczne
W stanach nagłych badanie neurologiczne ma pewne ograniczenia. Przez pierwsze kilka godzin od incydentu nie występują lub dopiero zaczynają się pojawiać objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego (spastyczność, wygórowanie odruchów, współruchy patologiczne, reakcja zgięciowa lub wyprostna w odpowiedzi na nieprzyjemny bodziec, np. bólowy), co utrudnia
anatomiczną lokalizację patologii. Niektóre deficyty powodują objawy ułatwiające lokalizację, jednak diagnostyka wymaga czasu, wysiłku i współpracy pacjenta. Tak jest zwłaszcza w przypadku korowych deficytów poznawczych, których objawy trudno rozpoznać w czasie zwykłej rozmowy. Do objawów tych należą np.:
• apraksja (przy uszkodzeniu płata ciemieniowego półkuli dominującej)
• zespół zaniedbywania jednostronnego bodźców wzrokowych i czuciowych (przy uszkodzeniu płata ciemieniowego półkuli niedominującej)
• aleksja i agrafia (przy uszkodzeniu lewego zakrętu obręczy)
• agnozje wzrokowe (przy uszkodzeniu kory niedominującego regionu ciemieniowo-potylicznego). Ubytki pola widzenia
Obecność ubytków pola widzenia ułatwia ustalenie miejsca uszkodzenia. Wskazówką może być zwłaszcza niedowidzenie kwadrantowe górne i dolne (w uszkodzeniach odpowiednio płatów skroniowych i ciemieniowych), a także niedowidzenie połowicze w uszkodzeniach drogi wzrokowej lub kory potylicznej.W uszkodzeniu mózgowia często obserwuje się zmniejszenie prędkości
i amplitudy skokowych (sakkadowych) ruchów gałek ocznych przy skierowaniu wzroku w stronę przeciwległą do uszkodzenia (tj. osłabioną), podczas gdy w przypadku uszkodzeń mostu gałki
oczne zbaczają w stronę uszkodzenia. Porażenia nerwów czaszkowych
Udar w obrębie jądra lub pęczka nerwowego w pniumózgu powoduje zwykle porażenie nerwu czaszkowego. Taki obraz w połączeniu z zaburzeniami ruchowymi i czuciowymi jest bardzo pomocny w lokalizowaniu uszkodzenia. Wyjątkiem może być uszkodzenie jądra nerwu trzeciego.