Postępowanie w zaburzeniach gospodarki sodowej

Hiponatremia
Chociaż hiponatremia oznacza względne zmniejszenie ilości sodu w stosunku do wody, w praktyce prawie zawsze ta zmiana proporcji jest wynikiem rozcieńczenia z niską osmolalnością osocza, co wskazuje, że pobór wody przekroczył jej wydalanie. Jest to najczęstsze zaburzenie elektrolitowe, występuje u 15-30% hospitalizowanych pacjentów. Objawy kliniczne
Hiponatremię podzielono umownie na ostrą, jeśli rozwija się w ciągu 48 godzin, i na przewlekłą. Hiponatremia ostra przy stężeniu sodu 125-130 mmol/l prowadzi do obrzęku mózgu, którego objawami są nudności i złe samopoczucie. Jeśli stężenie to zmniejsza się do<110-115 mmol/l, występują ból głowy, splątanie, drgawki, śpiączka, a wreszcie dochodzi do zgonu. Przewlekła hiponatremia >120 mmol/l zwykle przebiega bezobjawowo, ale mogą występować subtelne objawy (np. senność i zawroty głowy), a nawet większe ryzyko upadków, prawdopodobnie wskutek zaburzeń równowagi. Adaptacja mózgu
Mózg zaczyna adaptować się do hiponatremii po 48 godzinach dzięki przemieszczaniu się elektrolitów do przestrzeni pozakomórkowej, chroniąc się w ten sposób przed obrzękiem komórkowym. Ten mechanizm adaptacyjny rozwija się w pełni w ciągu kilku dni. Gwałtowna korekcja hiponatremii (>10-12 mmol/l/24h) powoduje przesunięcie płynów z przedziału wewnątrzkomórkowego do zewnątrzkomórkowego. W wyniku tego mózg ogranicza odwodnienie komórek przez ponowny wychwyt elektrolitów, aby zapobiec ucieczce wody. Proces ten jest wolniejszy niż początkowa utrata i komórki mózgu kurczą się w wyniku utraty płynu netto, co prowadzi do osmotycznej demielinizacji w różnych częściach mózgu, szczególnie w moście. Do czynników ryzyka osmotycznej demielinizacji należą alkoholowa marskość wątroby i hipoksja, a w grupie wysokiego ryzyka zgonu z powodu hiponatremii są kobiety w okresie przedmenopauzalnym oraz zawodnicy uprawiający sporty wytrzymałościowe. Klasyfikacja
Substancje rozpuszczone, dla których błona komórkowa jest nieprzepuszczalna, są osmotycznie czynne. Sód i towarzyszące mu elektrolity odpowiadają za 86% osmolalności osocza. W związku z tym hiponatremia jest jednoznaczna z hipotonicznością, z wyjątkiem dwóch sytuacji. Pierwsza to pseudohiponatremia w hiperlipidemii, kiedy sztucznie zmniejsza się stężenie sodu, podczas gdy bezpośrednio mierzona osmolalność jest niezmieniona. Druga sytuacja to izotoniczna lub hipertoniczna hiponatremia, np. hipertoniczna hiponatremia wywołana hiperglikemią, kiedy lepiej mierzyć osmolalność osocza albo z zastosowaniem bezpośrednich pomiarów, albo przez korekcję zmierzonego stężenia sodu zależnie od zwiększenia stężenia glukozy (spadek stężenia sodu o 2,4 mmol/l na każdy wzrost stężenia glukozy o 5,6 mmol/l). Osmolalność można wyliczyć na podstawie wzoru: osmolalność=2[Na+]+glukoza+mocznik, ale nie uwzględnia on innych substancji (np. mannitolu, metanolu, glikolu etylenowego), które także mogą prowadzić do podwyższenia osmolalności osocza, co widać, mierząc tę wartość w sposób bezpośredni. Różnica ta stanowi „przerwę osmotyczną”. W związku z powyższym powinno się starannie zebrać wywiad i przeprowadzić przesiewowe badania toksykologiczne.
 Na podstawie stanu nawodnienia hiponatremię hipotoniczną dzieli się na euwolemiczną, hipowolemiczną i hiperwolemiczną. Leczenie
Hiponatremię można korygować, ograniczając przyjmowanie płynów, uzupełniając sól, stosując antagonistę wazopresyny lub kombinację tych trzech metod. W przypadku hipowolemii korekcja niedoboru płynów za pomocą wlewu 0,9%  NaCl jest podstawą leczenia. Hiperwolemia wymaga leczenia zaburzenia będącego jej przyczyną i ograniczenia przyjmowania płynów lub też podania dodatkowo antagonisty wazopresyny. W przypadku euwolemii wskazane jest ograniczenie podaży wody z uzupełnianiem soli lub bez niego. Szybkość korekcji
W leczeniu hiponatremii może dojść do powikłań, trzeba więc starannie rozważyć ryzyko i korzyści agresywnej lub wolnej korekcji. Ogólna zasada jest taka, że szybkość korekcji powinna być ściśle związana z tempem rozwoju hiponatremii. W praktyce trudno jednak rozróżnić ostry i przewlekły początek zmian, dlatego decyzję o szybkości korekcji lepiej podjąć, opierając się na objawach oraz ich ciężkości. Ciężkie objawy
U osób z ciężkimi objawami (np. drgawki) z dowolnej przyczyny wskazane jest agresywne leczenie przy użyciu hipertonicznego roztworu NaCl o stężeniu 1,8-3% (w niektórych szpitalach w Wielkiej Brytanii jest on dostępny tylko w stężeniu 1,8%). Celem takiego działania jest zwiększenie stężenia sodu o 1 mmol/l/h przez pierwsze 2-3 godziny lub do ustąpienia objawów, przy czym aby uniknąć osmotycznej demielinizacji, wzrost ten nie może być większy niż o 10 mmol/l w czasie pierwszych 24 godzin. By uniknąć przekroczenia tych wartości, konieczne jest ścisłe monitorowanie. Szybkość wlewu 3% NaCl na godzinę można obliczyć, mnożąc masę ciała w kilogramach przez wymaganą szybkość korekcji sodu na godzinę. Przykładowo osoba ważąca 70 kg będzie wymagać ok. 70 ml/h 3% NaCl, aby zwiększyć stężenie sodu o 1 mmol/l/h. Koniecznie trzeba pamiętać o systematycznym monitorowaniu terapii. Łagodne objawy
W przypadku przewlekłej hiponatremii z łagodnymi objawami (Na+ <110-115 mmol/l) trzeba zdecydować, czy wdrożyć aktywną korekcję dożylnym wlewem roztworu zawierającego NaCl, czy też zastosować wolniejsze metody korekcji (tzn. ograniczenie płynów do 500 ml/24h poniżej dziennej objętości moczu).
 W metodzie aktywnej stosuje się niższą szybkość korekcji niż w ostrej hiponatremii: przez kilka pierwszych godzin podaje się hipertoniczny roztwór NaCl o stężeniu 1,8-3% w celu zwiększenia stężenia Na+ o 0,5 mmol/l/h, z całkowitym wyrównaniem nieprzekraczającym 10 mmol/ l/24h, aby uniknąć osmotycznej demielinizacji.
 Leczenie należy przerwać, jeśli osiągnie się którykolwiek z poniższych celów:
• ustąpienie objawów;
• osiągnięcie stężenia sodu 120
• wzrost stężenia sodu o 10 mmol/l w ciągu pierwszych 24 godzin.
Musi istnieć wyraźne wskazanie do stosowania wlewu hipertonicznego roztworu NaCl zamiast samego ograniczenia płynów z ponowną biochemiczną oceną po 12 i 24 godzinach.