Streszczenie
Definicja choroby refluksowej przełyku
Według klasyfikacji montrealskiej GERD jest zdefiniowana jako choroba, w której wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powoduje określone objawy lub powikłania.
Większość objawów i zmian patologicznych obserwowanych w przebiegu GERD wywołuje kwaśna treść żołądkowa, choć duże znaczenie może mieć też działanie innych obecnych w żołądku substancji, głównie żółci (refluks niekwaśny). Nasilenie refluksu można ocenić, określając częstość zarzucania kwaśnej treści żołądkowej do dystalnej części przełyku (wykonując badanie pH-metryczne) bądź oceniając ruchy treści płynnej w końcowym odcinku przełyku (stosując impedancję przełykową). Obie te metody łącznie pozwalają oszacować częstość epizodów refluksu kwaśnego i niekwaśnego. Nienadżerkowa choroba refluksowa
U niemal 70% pacjentów zgłaszających zgagę w badaniu endoskopowym nie stwierdza się zmian nadżerkowych. Jeśli w 24-godzinnym badaniu pH-metrycznym obserwuje się u nich patologiczny refluks kwaśny, rozpoznaje się nienadżerkową chorobę refluksową przełyku (NERD – non-erosive reflux disease). Zgaga czynnościowa
Niektórzy pacjenci zgłaszają typowe objawy refluksu, podczas gdy w badaniach nie stwierdza się innych cech tej choroby. Clouse i wsp. nazywają taki stan zgagą czynnościową (functional heartburn). W Kryteriach Rzymskich II definiuje się ją jako występujące epizodycznie uczucie palenia za mostkiem, któremu nie towarzyszy patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego ani jakakolwiek zmiana organiczna. Prawdopodobnie u tych pacjentów ekspozycja na kwaśną treść żołądkową nie jest główną przyczyną dolegliwości, zatem patofizjologia zgagi czynnościowej pozostaje niewyjaśniona. Refluksowe zapalenie przełyku
Refluksowe zapalenie przełyku to stan, w którym patologiczny refluks powoduje rozwój zapalenia przełyku i jego owrzodzeń. Spośród klasyfikacji zmian obserwowanych w przebiegu refluksowego zapalenia przełyku najczęściej stosuje się Klasyfikację Los Angeles.
Patofizjologia
Choroba refluksowa przełyku rozwija się w efekcie zaburzenia funkcji bariery antyrefluksowej, na którą składa się: odpowiednio wysokie napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES – lower esophageal sphincter), 3-4-centymetrowego odcinka okrężnych mięśni gładkich w dystalnej części przełyku i odnogi przepony. Refluks nasilają również zmiany w klirensie przełykowym i mechanizmach neutralizujących.
Relaksacja dolnego zwieracza przełyku i odnóg przepony jest fizjologicznym procesem następującym podczas połykania i odbijania. Relaksacje występujące w trakcie połykania określa się jako przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku (TLESRs – transient lower esophageal relaxations). W nieprawidłowych TLESRs stwierdza się zwiększenie przekroju połączenia żołądkowo-przełykowego, w związku z czym oprócz gazu przedostaje się przez nie treść żołądkowa. Szacuje się, że przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku wywołują 90% przypadków refluksu.
Przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku powstają w wyniku pobudzenia zlokalizowanych w żołądku mechanoreceptorów wrażliwych na rozciąganie. Następnie sygnał przewodzony jest na drodze odruchu wago-wagalnego poprzez pień mózgu i wstecznie na obwód, powodując jednoczesną relaksację odnóg przepony i dolnego zwieracza przełyku oraz zahamowanie perystaltyki przełyku. Odruch ten jest hamowany przez agonistów receptorów dla kwasu gamma-aminomasłowego typu B (GABA-B), co być może w przyszłości zostanie wykorzystane jako punkt uchwytu działania nowych leków. Przepukliny rozworu przełykowego prawdopodobnie nasilają zarzucanie treści żołądkowej w trakcie przejściowych relaksacji dolnego zwieracza przełyku.
Wydaje się, że TLESRs w przypadkach ciężkiego refluksowego zapalenia przełyku mają mniejsze znaczenie. Tę postać choroby prawdopodobnie powoduje niewydolny dolny zwieracz przełyku, który pozwala na przechodzenie treści żołądkowej zgodnie z gradientem ciśnień po obu stronach przepony. Refluks występuje znacznie częściej, gdy ciśnienie generowane przez dolny zwieracz przełyku wynosi <10 mmHg, natomiast gdy zmniejsza się <4mmHg, treść żołądkowa zarzucana jest praktycznie w sposób nieograniczony.
Ryzyko wystąpienia refluksu zwiększają czynniki nasilające relaksację dolnego zwieracza przełyku, takie jak kofeina, tłuszcze, palenie papierosów, niektóre leki (antagoniści kanałów wapniowych i azotany) oraz rozciąganie ścian żołądka.
Związek między zwiększonym wskaźnikiem masy ciała BMI (BMI – body mass index) a chorobą refluksową przełyku pozostaje niewyjaśniony. W przeprowadzonych ostatnio badaniach klinicznych nie wykazano, by objawy GERD lub zapalenia przełyku u osób otyłych występowały częściej.
Kwas solny w dystalnej części przełyku jest neutralizowany przez ślinę. W związku z tym każdy proces zmniejszający produkcję śliny równocześnie opóźnia neutralizację kwasu solnego, a także wydłuża epizody nocnego refluksu żołądkowo-przełykowego.
Kwaśna treść usuwana jest z przełyku dzięki jego perystaltyce. Zaburzenie perystaltyki końcowego odcinka przełyku wydłuża więc ekspozycję jego śluzówki na działanie kwasu solnego. Dzieje się tak w przypadku przepuklin rozworu przełykowego i nadżerkowego zapalenia przełyku. U części pacjentów mimo prawidłowych wyników 24-godzinej pH-metrii i badania endoskopowego występują typowe objawy choroby refluksowej przełyku (zgaga czynnościowa). Obserwuje się u nich nasiloną reakcję na podanie kwasu solnego do dystalnej części przełyku lub rozciąganie go za pomocą balonu. Nie poznano w pełni mechanizmu powstawania objawów w tej grupie pacjentów, ale uważa się, że jest on wieloczynnikowy i obejmuje rozciąganie przełyku przez zarzucaną treść, kurcz przełyku i nadwrażliwość trzewną.
Patogeneza choroby refluksowej przełyku
W patogenezie GERD należy wziąć pod uwagę:
• czynność dolnego zwieracza przełyku i odnóg przepony (przepuklina rozworu przełykowego);
• przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku (TLESRs);
• klirens przełykowy (czynność motoryczna przełyku, ślina);
• skład zarzucanej treści (kwas solny, żółć, enzymy);
• reakcję błony śluzowej na zarzucaną treść;
• leki zaburzające funkcję bariery antyrefluksowej (azotany, antagoniści kanałów wapniowych);
• dietę (tłuszcze, kofeina). Objawy kliniczne choroby refluksowej przełyku
Najczęstsze objawy GERD to: zgaga, regurgitacje, odbijanie się, ból w nadbrzuszu i w klatce piersiowej, dysfagia i odbijanie się kwaśną treścią. Rzadziej występują: bóle przy przełykaniu, uczucie gałki w gardle, nudności i ból gardła. Należy jednak pamiętać, że objawy GERD mogą być bardzo zróżnicowane.
Rozpoznanie choroby refluksowej przełyku może nastręczać spore trudności. Przykładowo zgaga nie musi oznaczać, że u pacjenta występuje kwaśny refluks. Co więcej, tylko 5-10% epizodów kwaśnego refluksu objawia się zgagą. Ma ona niewielką pozytywną wartość predykcyjną i nieznacznie większą negatywną, jeśli chodzi o występowanie widocznego w badaniu endoskopowym zapalenia przełyku.
Dodaj do ulubionych