Kongres ESC w Sztokholmie – jak zmieniły się wytyczne i co nowego w badaniach klinicznych

Wytyczne dotyczą powszechnych problemów, z którymi spotyka się każdy praktykujący lekarz, jak np. migotanie przedsionków, ale też kwestii bardziej specjalistycznych, np. kwalifikacji do zabiegów implantacji układów do resynchronizacji czy postępowania u dorosłych pacjentów z wrodzonymi wadami serca. Każdy lekarz musi też znać uaktualnione rekomendacje dotyczące rewaskularyzacji wieńcowej. Jeśli chodzi o wyniki prezentowanych badań klinicznych, to zakres podejmowanych przez autorów z całego świata zagadnień jest bardzo szeroki – od zapobiegania zespołowi pokardiotomijnemu po udowadnianie skuteczności i bezpieczeństwa nowych leków przeciwzakrzepowych. Poniżej pokrótce omawiamy wyniki badań, które wydają się szczególnie interesujące i ważne z praktycznego punktu widzenia, oraz najnowsze wytyczne (ich pełną treść zamieszczono na stronie internetowej ESC: www.escardio.org). Nowe wytyczne ESC
Wytyczne dotyczące migotania przedsionków 
W nowych wytycznych ogromną rolę przywiązuje się do prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych. Obok poprzednio stosowanej skali CHADS₂ zaproponowano nowocześniejszą metodę pomocną w podejmowaniu decyzji i wyborze optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego – skalę CHA₂ DS₂ VASc. Oprócz wieku (≥75 lat), nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca i przebycia epizodu ośrodkowego (udar lub przejściowe niedokrwienie mózgu) bierze się w niej pod uwagę występowanie choroby naczyniowej definiowanej jako przebycie zawału mięśnia sercowego, współistnienie choroby naczyń obwodowych lub obecność blaszek miażdżycowych w aorcie, płeć oraz wiek, ale w przedziale 65-74 lata.
 Uzyskanie ≥2 pkt w tej skali stanowi wskazanie do leczenia przeciwzakrzepowego (warfaryną lub acenokumarolem), 1 pkt – to możliwość wyboru między lekiem przeciw zakrzepowym a kwasem acetylosalicylowym(w dawce 75-325 mg/24h) ze wskazaniem na terapię antagonistą witaminy K, a w przypadku 0 pkt postępowanie zakłada stosowanie kwasu acetylosalicylowego lub niewdrożenie leczenia (ze wskazaniem na drugą z tych możliwości z powodu ryzyka krwawień). W nowych wytycznych podkreślono rolę dabigatranu [lek jest już dostępny w Polsce, jednak bez wskazań kardiologicznych – przyp. red.], wskazując, że już wkrótce może się stać ważnym elementem postępowania. Dawkowanie tego bezpośredniego inhibitora trombiny (150 lub 110 mg dwa razy dziennie) uzależnia się od ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych. Skuteczność dabigatranu w migotaniu przedsionków wykazano w badaniu RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant  Therapy),  choć prawdopodobnie znajdzie on zastosowanie również w innych chorobach sercowo-naczyniowych, np. w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, na co wskazują wyniki badania RE-COVER. Skalę CHADS₂ powinno się stosować jako wstępny element postępowania przy podejmowaniu decyzji o kwalifikacji pacjenta do leczenia przeciwzakrzepowego. Jeżeli pacjent uzyska 0-1 pkt, wówczas w celu podjęcia ostatecznej decyzji o włączeniu antagonistów witaminy K należy zastosować bardziej szczegółową skalę CHA₂ DS₂ VASc.
 Wprowadzono też nową skalę oceny nasilenia objawów związanych z migotaniem przedsionków – EHRA (European Heart Rhythm Association). W przypadku objawów o nasileniu w skali EHRA ≥II, obecnych mimo kontroli częstości rytmu komór, należy rozważyć możliwość przywrócenia rytmu zatokowego. Wśród postaci migotania przedsionków oprócz istniejących już napadowej, przetrwałej i utrwalonej wyodrębniono „migotanie przetrwałe o długim czasie trwania” (>1 roku) –ma to znaczenie, jeśli po 12 miesiącach trwania arytmii przyjmuje się strategię kontroli rytmu serca.
 Kolejna skala – HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65), Drugs/alcohol concomitantly) – pozwala oszacować ryzyko krwawienia. Obejmuje ona: nadciśnienie tętnicze (definiowane jako ciśnienie skurczowe>160 mmHg), nieprawidłową czynność nerek (dializa, przebyte przeszczepienie nerki lub stężenie kreatyniny ≥2,3 mg/dl) lub wątroby (przewlekła choroba wątroby, stężenie bilirubiny ponaddwukrotnie przekraczające górną granicę normy, aktywność AspAT, ALAT, fosfatazy zasadowej ponadtrzykrotnie przewyższające górną granicę normy), przebycie udaru mózgu lub istotnego krwawienia (oraz obecność skazy krwotocznej czy niedokrwistości), labilne wartości INR, wiek>65. r.ż., nadużywanie alkoholu i stosowanie leków antyagregacyjnych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Przy ≥3 pkt w skali HAS-BLED (co oznacza wysokie ryzyko krwawienia) konieczna jest częsta i regularna kontrola lekarska połączona z oznaczaniem wskaźnika INR. Wynik w tej skali ma niebagatelne znaczenie w wyborze postępowania u pacjentów z migotaniem przedsionków wymagających przewlekłego leczenia lekami przeciwzakrzepowymi, którzy poddawani są plastyce tętnic wieńcowych z implantacją stentów z uwagi na różny zalecany czas dodatkowego leczenia antyagregacyjnego.
 Jeśli chodzi o leczenie przeciwarytmiczne, w omawianych wytycznych zwraca się uwagę na dronedaron. Ten pozbawiony cząsteczek jodu (odpowiadających za wiele działań niepożądanych amiodaronu) antagonista kanałów sodowych, potasowych i wapniowych wykazuje też działanie adrenolityczne i jest pierwszym lekiem przeciwarytmicznym, którego skuteczność w redukcji powikłań sercowo-naczyniowych, w tym zgonów, udowodniono w badaniu ATHENA. W wytycznych dopuszcza się jego stosowanie przy współistnieniu choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego (niezależnie od obecności przerostu lewej komory) oraz u pacjentów bez strukturalnej choroby serca. Ostrożność należy zachować u pacjentów z niewydolnością serca w klasie czynnościowej NYHA I i II, a całkowicie zaniechać stosowania przy klasie NYHA III lub IV. W badaniu DIONYSOS wykazano, że dronedaron w porównaniu z amiodaronem ma mniejszą skuteczność przeciwarytmiczną.
 W przypadku pacjentów bez istotnej strukturalnej choroby serca i z napadowym migotaniem przedsionków ablacja jako leczenie pierwszego rzutu otrzymała klasę wskazań IIB. U pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków oraz u tych z dodatkowymi obciążeniami sercowo-naczyniowymi terapię należy rozpocząć od leczenia przeciwarytmicznego i dopiero przy jego nieskuteczności lub nietolerancji rozważyć zabieg ablacji. Niezależnie od tego, czy podejmujemy starania o przywrócenie rytmu zatokowego, każdy pacjent z migotaniem przedsionków powinien stosować lek zwalniający częstość rytmu komór.