Kamica moczanowa – patofizjologia i postępowanie

Wstęp
Hiperurykozuria nie jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia kamicy moczanowej. Dominującym procesem patofizjologicznym jest nadmierne zakwaszenie moczu. Dane epidemiologiczne wskazują, że z niskim pH moczu silnie wiążą się otyłość, cukrzyca typu 2 i zespół metaboliczny. Co ciekawe, w USA wraz ze wzrostem epidemii otyłości zwiększa się zachorowalność na kamicę moczową. Początkowo uważano, że zależność między otyłością a powstawaniem złogów moczanowych jest wtórna do wzrostu częstości tworzenia się złogów szczawianów wapnia, a u podłoża tej zależności leży związek między wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index), hiperoksalurią,  hiperurykozurią i hiperkalciurią. Później stwierdzono, że zwiększone wydalanie wapnia z moczem u osób otyłych różni się w zależności od zawartości białka zwierzęcego i sodu w diecie. Nie wykazano też związku między BMI a nadmiernym wysyceniem moczu szczawianami wapnia. Z tych obserwacji wynika, że przyczyną zwiększonej częstości występowania kamicy nerkowej u osób otyłych jest kamica moczanowa. 
 Z uwagi na wzrastającą częstość występowania otyłości wśród Amerykanów i na jej związek z niskim pH moczu kamica moczanowa znajduje się w centrum zainteresowania zarówno reumatologów, jak i internistów. W dalszej części artykułu zostanie omówiony obraz kliniczny i podstawowe zasady diagnostyki kamicy nerkowej, ze szczególnym uwzględnieniem kamicy moczanowej. Przedstawione zostaną też zmiany biochemiczne, fizjologia i etiologia kamicy moczanowej, głównie nowo odkryte mechanizmy patofizjologiczne choroby i najważniejsze metody leczenia.
  Obraz kliniczny i diagnostyka
Większość pacjentów zgłaszających się z ostrą kamicą nerkową odczuwa ból w okolicy lędźwiowej promieniujący ku pachwinie. W miarę przemieszczania się złogów w dół moczowodu ból przesuwa się ku przodowi, promieniując w stronę brzucha, miednicy i narządów płciowych. Zazwyczaj pojawia się nagle i ma charakter kolki. Na podstawie lokalizacji objawów można mniej więcej wskazać, w którym odcinku dróg moczowych ma swoje źródło. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę odmiedniczkowe zapalenie nerek, ostre choroby ginekologiczne oraz dotyczące jamy brzusznej, zapalenie prostaty, a także powiększanie się lub pęknięcie tętniaka aorty brzusznej. Przeprowadzając wywiad, należy zapytać o objawy ze strony układu moczowego, gorączkę, zmiany w rytmie wypróżnień, inwazyjne zabiegi bezpośrednio poprzedzające wystąpienie objawów i wcześniejsze epizody kolki lub kamicy nerkowej. U mężczyzn zgłaszających w wywiadzie palenie papierosów, u których ból w boku lub plecach wystąpił po raz pierwszy po 60. r.ż., należy ocenić aortę. Trzeba też zwrócić uwagę na leki zwiększające wydalanie kwasu moczowego z moczem, takie jak probenecyd, salicylany w dużych dawkach i lozartan.
 Złotym standardem diagnostyki kolki nerkowej jest tomografia komputerowa. Przeglądowe zdjęcia RTG nie uwidaczniają przepuszczalnych dla promieni złogów niezawierających wapnia, m.in. tych, które powstają wyłącznie z kwasu moczowego. Diagnostyka laboratoryjna ostrej kolki nerkowej obejmuje podstawowe badania surowicy i oznaczenie stężenia wapnia, fosforanów i kwasu moczowego. Należy też wykonać badanie ogólne moczu, zwracając szczególną uwagę na jego pH, co omówiono poniżej. Zapobieganie nawrotom kamicy wymaga z kolei szczegółowej oceny składu złogów i potwierdzenia nadmiernego wysycenia moczu w 24-godzinnej zbiórce moczu.