Kamica wapniowa nerek

Problem kliniczny
W ciągu ostatnich 30 lat częstość występowania kamicy nerkowej w Stanach Zjednoczonych zwiększyła się. Do 70 r.ż. objawy kamicy wystąpią u 11,0% mężczyzn i 5,6% kobiet. Ryzyko zachorowania jest trzykrotnie większe wśród osób rasy białej niż wśród Afroamerykanów. Około 80% złogów jest zbudowanych ze szczawianu wapnia z różną domieszką fosforanu wapnia. Po wydaleniu lub usunięciu złogu należy przeprowadzić analizę jego składu. Po wydaleniu pierwszego złogu ryzyko nawrotu kamicy w ciągu 5 lat wynosi 40%, a w ciągu 20 lat – 75%. W badaniach z randomizacją u 43-80% pacjentów z nawrotową kamicą wapniową, którzy stanowili grupę kontrolną, nowe złogi powstały w ciągu 3 lat. W Stanach Zjednoczonych koszty leczenia szpitalnego, zabiegów operacyjnych i związane z niezdolnością do pracy z powodu kamicy nerkowej wynoszą rocznie ponad 5 mld dolarów. U osób z kamicą nerkową obserwuje się zwiększoną częstość występowania przewlekłej choroby nerek oraz nadciśnienia tętniczego, czego nie można w pełni wytłumaczyć otyłością predysponującą do wymienionych patologii.
 Mimo że występowanie kamieni wapniowych nerek towarzyszy wielu chorobom dziedzicznym i ogólnoustrojowym, większość przypadków stanowią złogi idiopatyczne. U pacjentów z kamicą idiopatyczną występuje na ogół co najmniej jedno zaburzenie metaboliczne, co wykazuje się na podstawie analizy moczu z dobowej zbiórki. Dla ustalenia postępowania zapobiegającego nawrotom kamicy konieczne jest przeprowadzenie oceny w celu rozpoznania ewentualnej choroby ogólnoustrojowej oraz modyfikowalnych czynników ryzyka. Patogeneza
Czynniki fizykochemiczne
Główną przyczyną powstawania złogów jest nadmierne wysycenie (przesycenie ultrafiltratu nerkowego), często wyrażone stosunkiem stężenia szczawianu wapnia lub fosforanu wapnia w moczu do ich rozpuszczalności [tzw. iloczyn rozpuszczalności – przyp. tłum.]. Jeśli iloczyn rozpuszczalności wynosi <1, kryształy rozpuszczają się, natomiast jeśli wynosi >1 tworzy się jądro kryształu, który powiększa się, co sprzyja powstawaniu kamienia. Wysycenie ultrafiltratu nerkowego jest na ogół większe u pacjentów z nawrotową kamicą nerkową niż osób bez tej choroby, a rodzaj tworzącego się złogu koreluje z wysyceniem moczu danym związkiem. Występowanie nadmiernego wysycenia szczawianem wapnia nie jest zależne od pH moczu, natomiast wysycenie fosforanem wapnia gwałtownie zwiększa się, gdy pH wzrasta z 6 do 7. Ponieważ w procesie tworzenia się złogu szczawianowo-wapniowego powstaje najpierw warstwa wapniowo-fosforanowa, leczenie powinno polegać na zmniejszeniu wysycenia obu tymi związkami. Większość analiz moczu pochodzącego z dobowej zbiórki, przeprowadzanych w celu oceny ryzyka nawrotu kamicy nerkowej, które wykonują laboratoria specjalistyczne, obejmuje również pomiar stopnia wysycenia.
 W moczu znajdują się także związki przyspieszające lub opóźniające krystalizację. Jedynymi, których stężenie możemy modyfikować, są cytryniany, spowalniające wzrost kryształów wapniowych.
 Nieprawidłowości anatomiczne, zwłaszcza powodujące zastój moczu (np. zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, nerka podkowiasta lub wielotorbielowatość nerek), mogą przyspieszać lub nasilać tworzenie się kamieni. Szczególnym ryzykiem są obciążone osoby mające tylko jedną czynną nerkę, ponieważ upośledzenie drożności moczowodu w trakcie wydalania złogu grozi rozwojem ostrej niewydolności nerek. Czynniki metaboliczne
Zaburzenia równowagi między wydalaniem wapnia, szczawianów i wody przyczyniają się do nadmiernego wysycenia moczu. Najczęstszym zaburzeniem metabolicznym u pacjentów z nawrotową kamicą wapniową jest hiperkalciuria. Na ogół występuje ona rodzinnie, ma charakter idiopatyczny i w dużym stopniu zależy od diety. U osób z hiperkalciurią idiopatyczną zwiększa się wchłanianie wapnia w jelicie, ale jego stężenie w osoczu pozostaje niezmienione, ponieważ wchłonięty wapń jest szybko wydalany. Osoby, które stosują dietę ubogą w wapń, często wydalają więcej tego minerału, niż go spożywają, a wydalanie wyraźnie zwiększa się również po spożyciu produktów niezawierających wapnia, np. glukozy. W takich sytuacjach jedynym dostępnym źródłem wapnia są kości. Niekiedy wyróżnia się kilka podtypów hiperkalciurii (absorpcyjną, resorpcyjną i nerkową), ale klasyfikacja ta nie ułatwia wyboru metody leczenia. Oznaczenie stężenia wapnia w surowicy jest jednak wskazane w celu wyłonienia osób z pierwotną nadczynnością przytarczyc.
 Wydalanie szczawianów jest nieznacznie większe u pacjentów z nawrotową kamicą wapniową niż u osób bez tego schorzenia, prawdopodobnie z powodu nasilonego wchłaniania tych związków w jelicie. Na zwiększenie wytwarzania szczawianów może wpływać dieta o zbyt dużej zawartości kwasu askorbinowego i białka. Ponieważ wapń wiąże się w jelicie ze szczawianami i zaburza ich wchłanianie, dieta o obniżonej jego zawartości ułatwia wchłanianie szczawianów. Prawdopodobnie właśnie dlatego nie jest ona skuteczna w zapobieganiu nawrotom kamicy.  Cytryniany chelatują wapń w moczu, dzięki czemu zmniejsza się wysycenie roztworu wapniem, co ogranicza wzrost kryształów. Niedobór cytrynianów w moczu jest czynnikiem ryzyka powstawania kamieni. Do takiego niedoboru dochodzi w przebiegu kwasicy cewkowej dystalnej, hipokaliemii oraz w wyniku stosowania inhibitorów anhydrazy węglanowej (np. topiramatu),  ale u większości chorych z nawrotową kamicą nerkową przyczyna niedoboru cytrynianów w moczu nie jest znana. Uważa się, że hiperurykozuria, często spowodowana znacznym spożyciem puryn, sprzyja tworzeniu się złogów wapnia w wyniku zmniejszenia rozpuszczalności szczawianów wapnia. Histopatologia
W wycinkach z brodawek nerkowych pobranych w trakcie zabiegów operacyjnych od pacjentów z nawrotową kamicą nerkową stwierdzono, że sposób odkładania się kryształów zależy od rodzaju złogu. Idiopatyczne kamienie szczawianowo-wapniowe powstają ponad obszarami śródmiąższowego odkładania się złogów fosforanu wapnia (płytka Randalla) na powierzchni brodawki, natomiast idiomatyczne kamienie fosforanowo-wapniowe związane są z odkładaniem się kryształów fosforanu wapniana wewnętrznej powierzchni cewek zbiorczych rdzenia nerki, zawierającej głównie apatyt,  a niekiedy są zmieszane z innymi kryształami. (Szczegółowe informacje na ten temat podano w załączniku uzupełniającym dostępnym wraz z pełnym tekstem niniejszego artykułu na stronie NEJM.org.)