Stabilna choroba wieńcowa w podeszłym wieku - diagnostyka

Wstęp
Starzenie się społeczeństw we współczesnym świecie jest zjawiskiem bezprecedensowym. Szacuje się, że w 2050 r. po raz pierwszy w historii liczba osób>60. r.ż. przewyższy liczbę osób<15. r.ż. Co ważne, najszybciej zwiększa się grupa osób najstarszych, w wieku ≥80 lat. W Polsce osoby >65. r.ż. stanowią 13,5%, a w wieku >80 lat 3,1% całej populacji. Ocenia się, że w 2050 r. liczba Polaków >65. r.ż. przekroczy 20% ludności. Choroby układu krążenia, w tym stabilną chorobę wieńcową, stwierdza się u 75% osób >60. r.ż. Zachorowalność na nie wzrasta wraz z wiekiem – u osób >80. r.ż. występują u 80-90%. Wyniki badania RECENT opublikowanego w 2007 r. wskazują, że w Polsce wśród pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową średnia wieku wynosi 65 lat (45% chorych z tej grupy stanowią kobiety). W krajach rozwiniętych choroby układu krążenia są przyczyną ok. 40-50% zgonów wśród osób w podeszłym wieku. Starsi pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową, którzy stanowią grupę wysokiego ryzyka groźnych powikłań sercowo-naczyniowych, paradoksalnie stają się często ofiarami inercji terapeutycznej. Jest to zastanawiające, ponieważ wiadomo, że największą korzyść z interwencji prewencyjnej czy terapeutycznej odnoszą przede wszystkim pacjenci z tej grupy ryzyka. W grupie pacjentów w podeszłym wieku wśród głównych przyczyn takiego stanu rzeczy wymienia się obawy o możliwe powikłania i działania niepożądane zastosowanego leczenia, które rutynowo wdraża się u pacjentów z młodszych grup wiekowych, częstsze występowanie licznych chorób współistniejących i krótszy przewidywany czas życia. Nie bez znaczenia są również trudności diagnostyczne i brak przeświadczenia o skuteczności danej formy terapii. Dotyczy to głównie metod leczenia inwazyjnego, w tym zabiegów przezskórnych i kardiochirurgicznych. Wśród tych pacjentów szczególnie istotne jest częściej występujące upośledzenie różnego stopnia czynności wątroby, nerek i innych narządów, które biorą udział we wchłanianiu, metabolizowaniu i wydalaniu leków. Należy także zwrócić uwagę na kwestię polipragmazji, interakcji leków i niezadowalającej współpracy pacjentów, na co może wpływać zaburzenie funkcji poznawczych różnego stopnia. Rozpoznanie choroby wieńcowej
Wywiad
Prawdopodobieństwo występowania istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych można określić na podstawie charakteru dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, płci i wieku. W przypadku typowych objawów dławicowych prawdopodobieństwo ≥50% zwężenia w co najmniej jednej dużej tętnicy wieńcowej u mężczyzn <40. r.ż. wynosi 70%, natomiast między 60. a 69. r.ż. 94% (u kobiet odpowiednio 26% i 91%). Typowy ból dławicowy ma trzy swoiste cechy: jest zlokalizowany za mostkiem i charakterystycznie promieniuje, występuje podczas wysiłku i ustępuje po jego zaprzestaniu lub przyjęciu szybkodziałających azotanów. Jak widać, dwa z tych kryteriów zakładają możliwość podjęcia wysiłku fizycznego. U starszych pacjentów wydolność wysiłkowa może być jednak w różnym stopniu ograniczona. W wywiadzie koniecznie należy więc zwrócić uwagę na inne elementy, które mogą sugerować dławicowy charakter dolegliwości. Są to: kilku lub kilkunastominutowy czas trwania bólu (bóle krótsze, kilkusekundowe, oraz wielogodzinne – oczywiście po wykluczeniu ostrego zespołu wieńcowego – nie mają zwykle tła wieńcowego), brak związku ze zmianą pozycji ciała oraz podobieństwo do wcześniejszych i udokumentowanych napadów dławicy piersiowej. U osób w podeszłym wieku ze względu na częstsze występowanie chorób współistniejących, które mogą objawiać się bólem w klatce piersiowej (choroba zwyrodnieniowa, dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego czy układu oddechowego), zebranie wywiadu jednoznacznie wskazującego na chorobę wieńcową może być dodatkowo utrudnione. Chorobę tę może również maskować duszność, ogólne pogorszenie funkcjonowania i zmęczenie, a także bóle brzucha i nudności. Częściej występuje też nieme niedokrwienie. Badania laboratoryjne
Rekomendacje dotyczące badań laboratoryjnych wykonywanych u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową w podeszłym wieku są takie same jak w przypadku osób z młodszych grup wiekowych. Ich wyniki mają pomóc w ustaleniu obecności czynników ryzyka i chorób współistniejących. Podstawowy panel badań powinien obejmować oznaczenie w surowicy stężenia glukozy na czczo i pełnego lipidogramu (cholesterol całkowity, cholesterol LDL, cholesterol HDL, triglicerydy), stężenia kreatyniny oraz ocenę GFR na podstawie wzoru MDRD (Modification in Diet of Renal Disease) i morfologię krwi. W przypadku podejrzenia jakiejkolwiek innej choroby należy przeprowadzić badania, które by ją potwierdzały lub wykluczały, np. oznaczenie w surowicy stężenia TSH, kwasu moczowego, odsetka hemoglobiny glikowanej oraz wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą. Elektrokardiogram spoczynkowy
U chorych z podejrzeniem dławicy piersiowej należy wykonać spoczynkowy zapis elektrokardiograficzny (EKG). Jego wynik w blisko 50% przypadków jest prawidłowy, a odchylenia od normy są nieswoiste, co nie pozwala na rozpoznanie choroby wieńcowej. Dotyczy to: niewielkich zaburzeń okresu repolaryzacji, tj. odcinka ST i załamka T, zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego oraz arytmii nadkomorowych i komorowych. Niemniej patologiczne załamki Q lub zespoły QS (nawet przy niezgłoszeniu zawału mięśnia sercowego w wywiadzie), głębokie, ujemne i symetryczne załamki T czy wyraźne deniwelacje odcinka ST sugerują niedokrwienne tło zgłaszanych dolegliwości. Jak wynika z pracy Høilunda-Carlsenai wsp., dołączenie oceny spoczynkowego elektrokardiogramu do danych z wywiadu zmniejszyło częstość występowania prawidłowego wyniku w badaniu scyntygraficznym u chorych o wysokim ryzyku choroby wieńcowej w porównaniu ze strategią postępowania opartą na samym wywiadzie, bez oceny elektrokardiogramu. Redukcja prawidłowych wyników scyntygrafii perfuzyjnej była większa u mężczyzn niż u kobiet (redukcja z 34-39% do14-21% u mężczyzn i z 65-69% do 42-57% u kobiet). Niestety, uzależnienie diagnostyki scyntygraficznej od łącznego występowania nieprawidłowości w EKG i niepokojących danych z wywiadu jest niepraktyczne, ponieważ mocno ogranicza liczebność badanej dalej populacji. Podsumowując, spoczynkowy zapis EKG powinno się wykonać u pacjenta zgłaszającego się na pierwszą wizytę z podejrzeniem stabilnej choroby wieńcowej, mimo że nie występują u niego dolegliwości dławicowe. Zapis EKG będzie wyjątkowo przydatny, gdy jego rejestracja nastąpi w trakcie występowania bólu dławicowego. Z kolei w trakcie wizyt kontrolnych, kiedy pacjent nie zgłasza dolegliwości dławicowych, wykonanie spoczynkowego EKG nie jest bezwzględnie konieczne.