Streszczenie
Szpiczak mnogi (MM– multiple myeloma) jest nowotworem wywodzącym się z ostatecznie zróżnicowanych komórek plazmatycznych. Stanowi drugi po chłoniakach najczęstszy typ nowotworów układu krwiotwórczego. Szacuje się, że w 2009 r. w Stanach Zjednoczonych będzie rozpoznany u 20 tys. pacjentów. Co roku szpiczak mnogi i jego powikłania są bezpośrednią przyczyną ponad 10 tys. zgonów. Dotąd uznawany był za chorobę nieuleczalną, ale w ostatnich latach, odkąd pojawiły się skuteczniejsze metody leczenia, coraz więcej chorych umiera ze szpiczakiem mnogim, ale niekoniecznie z powodu tej choroby. W minionych 10 latach nastąpił znaczny postęp w zrozumieniu biologii szpiczaka i opracowano skuteczniejsze metody leczenia. Jednym z najważniejszych osiągnięć było uznanie genetycznej heterogenności szpiczaka mnogiego i jej wpływu na wyniki leczenia. Te nowo odkryte zaburzenia genetyczne oraz poznane wcześniej czynniki predykcyjne umożliwiły zastosowanie prospektywnej stratyfikacji ryzyka progresji u pacjentów i odpowiednie indywidualne dopasowanie terapii do ich potrzeb. Dostępność nowych leków, o wysokiej skuteczności w kontroli choroby, oraz lepsze zrozumienie różnego ich wpływu na przebieg choroby w poszczególnych grupach ryzyka dodatkowo umożliwiają korzystanie ze strategii terapeutycznych opartych na stratyfikacji ryzyka. Po raz pierwszy koncepcję tę przedstawiono w postaci zaleceń Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART), opublikowanych w 2007 r. Co pół roku są one uzupełniane o nowe dane; najnowszą wersję mSMART można znaleźć na stronie www.mSMART.org. Zalecenia te stanowią próbę stworzenia uproszczonego, opartego przede wszystkim na dowodach, algorytmu postępowania w leczeniu pacjentów ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem mnogim. Klinika Mayo opracowuje również podobne rekomendacje dotyczące leczenia innych typów nowotworów. W przypadku braku określonych dowodów nasza grupa, złożona z 21 ekspertów w dziedzinie szpiczaka pracujących przy klinice Mayo, opracowała konsensus w oparciu o najczęściej stosowane rozwiązania. Przedkładanie leków doustnych nad dożylne, w sytuacji gdy niema jednoznacznych dowodów na większą skuteczność jednej czy drugiej drogi podania, wynika raczej z naszych preferencji niż z jakichkolwiek różnic w skuteczności. Długotrwałe leczenie pacjentów ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem mnogim można ogólnie podzielić na następujące etapy (w dalszej części analizujemy dostępne dowody, będące podstawą dla rekomendacji):
• ustalenie rozpoznania i określenie, czy konieczne jest leczenie
• stratyfikacja ryzyka progresji
• inicjacja terapii w celu kontroli choroby i leczenia powikłań
• leczenie konsolidacyjne
• utrzymanie odpowiedzi. Ponadto nieodłącznymi elementami postępowania w tej chorobie są: leczenie powikłań oraz wdrożenie odpowiedniej terapii wspomagającej. Należy brać je pod uwagę na każdym jej etapie. W przedstawionych zaleceniach dyskusję na temat leczenia wspomagającego ograniczamy do etapów wymagających zmniejszenia ryzyka powikłań zakrzepowych związanych z zastosowaniem nowego schematu terapeutycznego. Rozpoznanie szpiczaka i wskazania do leczenia
Niemal każdy przypadek szpiczaka mnogiego jest poprzedzony wystąpieniem monoklonalnej gammapatii o nieokreślonym znaczeniu (MGUS – monoclonal gammopathy of undetermined significance). Jest to bezobjawowa faza, charakteryzująca się względnie małym obciążeniem klonalnymi komórkami plazmatycznymi oraz niskim stężeniem białka monoklonalnego. Ryzyko progresji MGUS do szpiczaka mnogiego jest niewielkie (około 1% rocznie); pacjenci wymagają jedynie obserwacji. U niektórych osób występuje faza pośrednia, w postaci tzw. tlącego się szpiczaka (SMM – smoldering multiple myeloma), charakteryzująca się większym obciążeniem komórkami plazmatycznymi o złośliwym fenotypie oraz wyższym stężeniem białek monoklonalnych. Choć SMM wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem progresji do objawowego szpiczaka (10% rocznie w ciągu pierwszych 5 lat), u wielu pacjentów przez wiele lat można prowadzić tylko obserwację, zanim konieczne będzie podjęcie aktywnego leczenia. Ponieważ nie wykazano korzyści z zastosowania terapii wstępnej we wczesnej fazie choroby, ważne jest różnicowanie tej przedobjawowej fazy z wymagającym leczenia szpiczakiem objawowym. Dostępność nowych leków po raz kolejny jednak przywraca pytanie o zasadność wczesnej interwencji w celu zapobieżenia progresji SMM, dlatego trwają badania nad tym zagadnieniem. Rozpoznanie aktywnego, wymagającego leczenia, objawowego szpiczaka mnogiego powinno być oparte na objawach w organie końcowym, charakterystycznych dla tej choroby. Choć obecność białka M stanowi cechę charakterystyczną szpiczaka, u 1-2% pacjentów rozpoznaje się tzw. szpiczaka niewydzielniczego, w którym białko M jest niewykrywalne za pomocą elektroforezy białek moczu lub surowicy czy analizy pod kątem podwyższonych stężeń lekkich łańcuchów κ lub λ w teście wolnych łańcuchów lekkich. Wreszcie w diagnostyce różnicowej oprócz szpiczaka należy wziąć pod uwagę inne zaburzenia związane z obecnością białek monoklonalnych, takie jak amyloidoza, makroglobulinemia Waldenströma czy zespół POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrine, monoclonal protein, and skin changes).
Dodaj do ulubionych
