Streszczenie
Definicja i klasyfikacja
Zapalenie płuc jest definiowane jako choroba zapalna obejmująca struktury płuca położone obwodowo od oskrzelika końcowego (oskrzeliki oddechowe i pęcherzyki płucne). Układ oddechowy jest częścią organizmu najbardziej narażoną na ekspozycję na szkodliwe substancje chemiczne, bodźce fizyczne oraz czynniki biologiczne pochodzące ze środowiska zewnętrznego. W reakcji na kontakt z drobnoustrojami istotną rolę odgrywają nieswoiste oraz swoiste mechanizmy ochronne organizmu. Do nieswoistych należą między innymi sama budowa dróg oddechowych, odruch kaszlowy oraz oczyszczanie śluzowo-rzęskowe. W śluzie pokrywającym powierzchnię dróg oddechowych znajdują się elementy pierwszej linii obrony: immunoglobulina A, lizozym, laktoferyna, peroksydazy oraz cytokiny i inne białka produkowane przez komórki stanu zapalnego. Przy sprawnie działającym układzie odpornościowym w warunkach fizjologicznych drogi oddechowe poniżej rozwidlenia tchawicy są jałowe. U osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego (np. POChP czy mukowiscydozą) często dochodzi do kolonizacji dolnych dróg oddechowych. Wykrycie u takich pacjentów bakterii w materiale z dróg oddechowych nie zawsze jest bezpośrednim wskazaniem do terapii lekami przeciwbakteryjnymi. Aby patogen przedostający się do układu oddechowego drogą wziewną spowodował zapalenie płuc, musi: 1) przeżyć transport w powietrzu z pierwotnego źródła zakażenia do organizmu nowego gospodarza, 2)mieć odpowiednio niewielki rozmiar i występować w odpowiednio dużej liczbie, aby przedostać się do obwodowej części układu oddechowego oraz 3) posiadać zdolność unikania miejscowych mechanizmów obronnych. Inną drogą przedostawania się bakterii do dolnych dróg oddechowych jest mikroaspiracja treści górnych dróg oddechowych. W okresie czuwania odruchowe zamykanie głośni zabezpiecza przed przedostawaniem się zawartości górnych dróg oddechowych do oskrzeli. Ocenia się, że podczas snu nawet u 50% osób dochodzi do aspiracji zawartości nosogardła. U zdrowych osób każdy mililitr wydzieliny części ustnej gardła może zawierać 10-100 mln bakterii; u pacjentów ze schorzeniami przyzębia ich liczba może się zwiększyć 100- a nawet 1000-krotnie, czyli w 0,001 ml może się znajdować nawet 100 000 bakterii. W zależności od miejsca, w którym doszło do zachorowania, oraz stanu chorego zapalenie płuc dzieli się na:
• pozaszpitalne (CAP – community-acquired pneumonia) – zapalenie płuc, które rozwinęło się w warunkach domowych
• szpitalne (HAP – hospital acquired pneumonia) – zapalenie płuc, którego pierwsze objawy pojawiły się po upływie 48 h od przyjęcia do szpitala lub przed upływem72 h od wypisania pacjenta ze szpitala
– związane z wentylacją mechaniczną, tzw. respiratorowe zapalenia płuc (VAP – ventilatory associated pneumonia)
– związane z kontaktem z jednostkami opieki zdrowotnej (HCAP – health care associated pneumonia): u pacjentów, którzy byli hospitalizowani na oddziale pomocy doraźnej przez ≥2 dni w okresie 90 dni od zakażenia; u przebywających w domach opieki; u osób, u których w okresie poprzednich 30 dni stosowano antybiotykoterapię dożylną, u których leczono rany, a także u pacjentów, którzy zgłosili się do szpitala lub stacji dializ z innych powodów
• zachłystowe
• u osób z obniżoną odpornością. Natomiast w zależności od obrazu klinicznego i czynnika sprawczego zapalenie płuc dzieli się na:
• typowe, powodowane najczęściej przez bakterie takie jak S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae; choroba ma na ogół ostry początek i charakterystyczne objawy, takie jak podwyższona ciepłota ciała, kaszel z odkrztuszaniem ropnej lub podbarwionej krwią wydzieliny z radiologicznym obrazem płatowego lub odoskrzelowego zapalenia płuc
• atypowe, wywoływane jest przez M. pneumoniae, Chlamydophila spp., C. burnetti oraz wirusy; charakteryzuje się mało typowym obrazem klinicznym i przebiegiem, powolnym narastaniem ciepłoty ciała, nieproduktywnym kaszlem. Epidemiologia
Trudno określić dokładną częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc, ponieważ choroba ta nie jest objęta rygorem zgłaszalności, a hospitalizacji wymaga jedynie 20-50% chorych. W Stanach Zjednoczonych każdego roku odnotowuje się około 4 mln zachorowań, 10 mln porad lekarskich oraz 45 000 zgonów z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc. Zapadalność jest największa w grupie dzieci <5. r.ż. i wynosi rocznie 36-45/1000, u dzieci starszych 16/1000, u dorosłych 5-12/1000, a u osób ze starszych grup wiekowych ponownie się zwiększa i w przedziale wiekowym >70. r.ż. wynosi około 34/1000. W USA częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc u kobiet w ciąży waha się od 1/367 do 1/2388. Częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc jest trudna do jednoznacznej oceny, ale eksperci American Thoracic Society oceniają, że może dotyczyć od 5 do 10 przypadków na 1000 hospitalizacji. Zapadalność zwiększa się 6-20-krotnie u chorych wymagających wentylacji mechanicznej. Ryzyko rozwoju zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną w okresie pierwszych 5 dni ocenia się na 3%/24h, w okresie pomiędzy 5. i 10. dobą wentylacji na 2%/24h, następnie zmniejsza się do 1%/24h. Pomimo ogromnego postępu w diagnostyce i leczeniu pozaszpitalne zapalenie płuc jest 6. co do częstości przyczyną zgonów. Śmiertelność wśród pacjentów leczonych ambulatoryjnie wynosi 1-5%, wzrasta do około 14% u chorych wymagających hospitalizacji, ale w grupie najciężej chorych, wymagających hospitalizacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej, może sięgać 20-50%. Śmiertelność jest również uzależniona od czynnika sprawczego: w zakażeniach S. pneumoniae szacowana jest na około 10%, natomiast w zakażeniach pałeczkami Gram(-) może sięgać 33%.
Dodaj do ulubionych