Streszczenie
Rozwiązując w ten sposób problemetyczny dotyczący badań klinicznych z randomizacją, zawęża się jednak jego zakres do relacji pacjent-lekarz, co jest główną słabością takiego podejścia. Zwolennicy zasady równowagi uznają badanie kliniczne z randomizacją wyłącznie za narzędzie pomagające lekarzom wybrać optymalną metodę leczenia. W szczególności twierdzą zaś, że przeprowadzanie badań z randomizacją nie jest sprzeczne z etycznymi obowiązkami lekarzy względem pacjentów wtedy i tylko wtedy, gdy spełniona jest zasada równowagi klinicznej. Takie podejście do badań klinicznych, które można określić jako orientację terapeutyczną, nie uwzględnia jednak szerszego interesu społecznego wynikającego z polityki zdrowotnej prowadzonej w oparciu o wiarygodne dane (evidence-based). Jej wyrazem są decyzje organów nadzorczych rejestrujących dane leki lub aprobujących metody leczenia czy decyzje krajowych systemów ochrony zdrowia lub innych płatników dotyczące pokrywania kosztów takich terapii. Tymczasem wiedza niezbędna do podjęcia decyzji dotyczącej postępowania w konkretnej sytuacji klinicznej nie jest wystarczająca, aby prowadzić politykę zdrowotną – zatwierdzać metody leczenia czy decydować o sposobie odpłatności. Rolą lekarzy jest podejmowanie najlepszych dla pacjenta doraźnych decyzji terapeutycznych, pomimo mniejszej lub większej niepewności co do korzyści i ryzyka alternatywnych opcji. Z kolei organy nadzorcze i inne instytucje zajmujące się polityką zdrowotną muszą przyjąć szerszą perspektywę, uwzględniającą całą populację. W Stanach Zjednoczonych na FDA (Food and Drug Administration) spoczywa obowiązek oceny skuteczności nowych leków i bezpieczeństwa ich stosowania u określonych grup pacjentów. Publiczni i prywatni ubezpieczyciele podejmują decyzje o ubezpieczeniu zdrowotnym na podstawie „medycznych potrzeb” formułowanych w oparciu o przekonujące dowody, z których wynika, że leczenie wiąże się z korzyścią netto dla zdrowia w określonej populacji pacjentów. Dlaczego odwoływanie się do zasady równowagi jest błędne Niezależnie od tego, czy tradycyjnie rozumiana zasada równowagi rozwiązuje problem etyczny związany z badaniami klinicznymi prowadzonymi z randomizacją, nie pozwala ona na sformułowanie etycznych wskazówek dotyczących zastosowania tej metody jako narzędzia dostarczającego wiedzy niezbędnej dla podjęcia decyzji o rejestracji leku czy refundacji leczenia. Pięć czynników, które przemawiają za tym, że zasada równowagi nie powinna rozstrzygać, czy zastosowanie badania z randomizacją do oceny nowej metody leczenia jest etycznie właściwe, nawet w przypadku stanów zagrożenia życia czy poważnych chorób, to: brak precyzji w jej zdefiniowaniu, zależność od specjalistycznych opinii, ograniczenia określenia skuteczności na podstawie wyników odnoszących się do zastępczych punktów końcowych, wysoki koszt nowych metod leczenia, tendencja do przedwczesnego kończenia badań klinicznych z randomizacją. Dominująca wersja zasady równowagi znana jest jako zasada równowagi klinicznej (clinical equipoise). Według klasycznego sformułowania Freedmana zasada równowagi klinicznej spełniona jest wówczas, gdy w środowisku ekspertów klinicznych nie ma porozumienia co do wyższości jednej z alternatywnych metod, które mają być oceniane w badaniu. Pomimo rozpowszechnionego poparcia dla tej zasady jako etycznie niezbędnego warunku prowadzenia badań klinicznych z randomizacją jej zwolennicy nie wyjaśnili, w jaki sposób określić, czy warunek ten został spełniony. Załóżmy, że można wyłonić odpowiednią społeczność ekspertów, jednak jaki ich odsetek musi uznać, że dla pacjentów z daną jednostką chorobową preferowaną metodą leczenia będzie metoda A zamiast B, aby przeprowadzenie badania z randomizacją porównującego obie metody leczenia było uzasadnione? Nie udzielono żadnych jednoznacznych odpowiedzi. Podział opinii ekspertów pół na pół jest mało prawdopodobny, chociaż najlepiej odzwierciedlałby leżący u podstaw zasady równowagi warunek neutralności. Natomiast jeżeli tylko 1% ekspertów klinicznych woli leczenie A, to trudno wytłumaczyć, w jaki sposób społeczność ekspertów spełnia zasadę równowagi. Gdzie pomiędzy tymi skrajnymi sytuacjami znajdują się więc granice zasady równowagi klinicznej? Ponadto, jeśli nawet można ustalić, czy zasada równowagi jest spełniona, to rzadko są dostępne czy uaktualniane systematyczne dane określające stopień konsensusu wśród ekspertów, mogące pomóc w podejmowaniu decyzji o rozpoczynających się lub zaprojektowanych badaniach klinicznych. Dlatego też pod względem użyteczności zasada równowagi klinicznej nie sprawdza się. Jest paradoksem, że zasada równowagi pozwala na rozpoczęcie badań klinicznych z randomizacją, mających stanowić ściśle określoną podstawę dla dowodów klinicznych (clinical evidence), jedynie w oparciu o opinie ekspertów odnoszące się do względnej wartości opcji terapeutycznych. Zdecydowanie większe poparcie terapii A niż terapii B wśród ekspertów, oznaczające, że zasada równowagi klinicznej nie jest spełniona, może, ale nie musi, być oparte na dowodach wystarczających, żeby móc wpłynąć na decyzje polityki zdrowotnej lub na decyzje dotyczące leczenia poszczególnych pacjentów. Ogólnie znane są przypadki, gdy w oparciu o pozytywne opinie ekspertów, sformułowane bez wcześniejszego przeprowadzenia dobrze zaprojektowanych badań klinicznych z randomizacją, powszechnie stosowano pewne metody leczenia, które ostatecznie okazały się nieskuteczne lub szkodliwe. Wymienić można tu takie metody, jak: Leki antyarytmiczne dopuszczone do stosowania na podstawie analizy zastępczych punktów końcowych oceny (surrogate outcomes) – u stosujących je pacjentów wykazano wzrost umieralności w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo. Wysokodawkowa chemioterapia w połączeniu z przeszczepieniem szpiku kostnego w przypadku przerzutowego raka piersi – cechowała się wysokim wskaźnikiem odpowiedzi na leczenie w badaniach klinicznych 2. fazy, ale nie okazała się bardziej skuteczna, wykazano natomiast jej większą toksyczność w porównaniu ze standardową chemioterapią. Chirurgiczne leczenie metodą artroskopii w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego – nie uznano tej metody za lepszą niż nieinwazyjne leczenie przeciwbólowe. Hormonalna terapia zastępcza – wykazano brak korzystnego wpływu na układ krążenia, a jej stosowanie wiązało się z wystąpieniem wielu poważnych działań niepożądanych. Ponadto uznanie przez lekarzy, że włączanie pacjentów do badania jest sprzeczne z zasadą równowagi, prawdopodobnie opóźniło rekrutację pacjentów do niektórych z wyżej wymienionych i innych istotnych badań klinicznych z randomizacją. W przypadku nowej terapii opinia ekspertów często opiera się na danych z badań wczesnych faz, w których zazwyczaj ocenia się wpływ leku na zastępcze punkty końcowe (surrogate end points). Trzeba jednak pamiętać o ograniczeniach wynikających z formułowania wniosków na podstawie zastępczych punktów końcowych. W przypadku leczenia raka wyniki oceny pojedynczej grupy chorych uczestniczących w 1. lub 2. fazie badań mogą przynieść istotne dowody pozytywnej odpowiedzi na leczenie u pacjentów z guzem. Nadal jednak bez oceny zasadniczych parametrów klinicznych, takich jak przeżycie czy jakość życia, nie jest możliwe ostateczne rozstrzygnięcie o wartości określonej metody leczenia. W sytuacji gdy zasada równowagi nie jest spełniona w odniesieniu do nowej, dobrze zapowiadającej się terapii (wyniki oparte na korzystnej odpowiedzi na leczenie), zwykle nie okazuje się to dostatecznym powodem, aby zrezygnować z przeprowadzenia szczegółowo zaplanowanego badania klinicznego z randomizacją w celu określenia ostatecznych korzyści klinicznych.
Dodaj do ulubionych