Diagnostyka różnicowa przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) są najczęstszymi chorobami dróg oddechowych na świecie. W Ameryce Północnej i Europie Zachodniej na astmę choruje ok. 9% populacji, POChP natomiast dotyczy 7,7% osób dorosłych. O ile w przypadku astmy wskaźniki zapadalności i śmiertelności osiągnęły plateau i spadają w ciągu ostatnich lat, o tyle POChP stanowi aktualnie czwartą najczęstszą przyczynę zgonów w Stanach Zjednoczonych. Szacuje się również, że w skali światowej do 2030 r. stanie się ona trzecią najczęstszą przyczyną zgonów i piątą najczęstszą przyczyną niepełnosprawności. W Stanach Zjednoczonych od 2000 r. z powodu POChP umiera więcej kobiet niż mężczyzn. Powyższe zjawiska epidemiologiczne sprawiają, że w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – w ramach której opieką objęta jest większość pacjentów z chorobami układu oddechowego – problem ten ma istotne i stale rosnące znaczenie. U podłoża astmy i POChP leży proces zapalny. W obu tych chorobach obserwuje się też zmniejszony wskaźnik przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Większość danych jednak sugeruje, że są one odrębnymi jednostkami chorobowymi o odmiennej etiologii, patofizjologii i przebiegu. Astma rozwija się zwykle w młodszym wieku i wiąże się z występowaniem zmiennego, ale w znacznym stopniu odwracalnego, ograniczenia przepływu powietrza oraz przebiega z nadmierną reaktywnością dróg oddechowych. Obturację tę powoduje wiele czynników, w tym mediatory zapalenia, obrzęk oraz remodeling dróg oddechowych. POChP natomiast jest chorobą stale postępującą, w której pogarsza się funkcja płuc. Rozwija się ona przede wszystkim u dorosłych osób palących papierosy. Przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe może być w tym przypadku spowodowane zarówno przez chorobę małych dróg oddechowych (obturacyjne zapalenie oskrzelików), jak i rozwijać się w wyniku zniszczenia miąższu płucnego (rozedmę). Charakterystyczne dla POChP zmiany patofizjologiczne obejmują: zaburzenie wymiany gazowej, nadmierną sekrecję śluzu oraz obturację dróg oddechowych, czego wynikiem jest występowanie pułapek powietrznych, dynamicznego rozdęcia płuc oraz duszności. Zaburzenia te nie ustępują całkowicie nawet w wyniku stosowanego leczenia. Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej pomiędzy POChP i astmą jest istotne ze względu na odmienne leczenie, odrębny sposób progresji oraz przebieg choroby. Wcześniejsze postawienie precyzyjnego rozpoznania zarówno w astmie, jak i w POChP może przyczynić się do istotnego zmniejszenia chorobowości. W przeciwieństwie do innych powszechnie występujących zaburzeń, takich jak nadciśnienie tętnicze czy hipercholesterolemia, rozpoznawanych przy okazji rutynowych badań, w przypadku POChP nawet do 80% przypadków pozostaje nierozpoznane aż do momentu zaawansowanego stadium choroby i znacznego uszkodzenia narządów docelowych. Co więcej, nieprawidłowe diagnozy zdarzają się często – aż 25% pacjentów powyżej 40. r.ż. z rozpoznaniem astmy w rzeczywistości choruje na POChP . Ma miejsce również sytuacja odwrotna – u wielu pacjentów objętych opieką lekarza POZ z rozpoznanym POChP właściwą diagnozą jest tak naprawdę astma oskrzelowa. W niniejszym opracowaniu podkreśla się konieczność ustalenia trafnej diagnozy POChP. Przedstawiono również narzędzia diagnostyczne dostępne w ramach praktyki lekarza POZ, które pozwalają na postawienie i potwierdzenie wstępnego rozpoznania. Scharakteryzowano czynniki utrudniające diagnozę, znaczenie prowadzenia stałego nadzoru nad chorym oraz opisano elementy postępowania diagnostycznego wymagające poprawy. Metodyka badania W celu wyszukania wszystkich artykułów odpowiadających kryteriom przeszukano dostępne piśmiennictwo, nie zakładając żadnych ograniczeń czasowych z wykorzystaniem bibliograficznej bazy danych PubMed, która umożliwia dostęp do cytowanych artykułów indeksowanych w Medline (od lat pięćdziesiątych do dziś) oraz do czasopism dotyczących nauk o życiu. Wyszukiwanie przeprowadzono z zastosowaniem następujących słów kluczowych zgodnych z Medical Subject Headings: „przewlekła obturacyjna choroba płuc lub POChP” (chronic obstructive pulmonary disease lub COPD) i „astma” (asthma), w powiązaniu z następującymi terminami: „rozpoznanie” (diagnosis), „diagnostyka różnicowa” (differential diagnosis), „choroby współistniejące” (mixed lub comorbid disease), „metody diagnostyczne” (diagnostic techniques), „spirometria” (spirometry), „kwestionariusze” (questionnaires) i „opieka lekarza rodzinnego” (primary care). Wyszukiwanie ograniczono do badań klinicznych oraz prac przeglądowych dotyczących ludzi. Artykuły selekcjonowano na podstawie zgodności ich streszczeń z badanym tematem. Rola diagnostyki różnicowej Różnicowanie między astmą i POChP jest niezwykle istotne ze względu na odmienne strategie terapeutyczne w tych chorobach. Zaprzestanie palenia tytoniu jest jednak kluczowe w obu przypadkach. U pacjentów z przewlekłą astmą w celu zmniejszenia zapalenia dróg oddechowych zależnego od granulocytów kwasochłonnych stosuje się wziewne glikokortykosteroidy (ICS – inhaled corticosteroids), co pozwala na kontrolę objawów klinicznych oraz na przywrócenie funkcji układu oddechowego. U palaczy z astmą, u których może dominować zapalenie zależne od neutrofilów, odpowiedź na wziewne glikokortykosteroidy jest zmniejszona. Stan zapalny w POChP jest w znacznym stopniu oporny na wziewne glikokortykosteroidy, które wprowadza się do leczenia w późniejszych etapach choroby i podaje się w wyższych dawkach niż w astmie. Stosuje się je u pacjentów z cięższymi postaciami choroby oraz z licznymi zaostrzeniami w wywiadzie. W terapii POChP podstawą leczenia są leki rozszerzające oskrzela.  Nieprawidłowe rozpoznanie POChP u pacjenta, który w rzeczywistości choruje na astmę, może uniemożliwić wprowadzenie odpowiedniego leczenia przeciwzapalnego oraz innego leczenia zapobiegawczego, co grozi poważnymi konsekwencjami związanymi z ryzykiem przyszłych zaostrzeń choroby oraz kosztami. Ponadto istnieją doniesienia, że stosowanie długo działających β₂ -mimetyków (LABA – long-acting β₂-agonists) bez skojarzenia z wziewnymi glikokortykosteroidami może nieznacznie zwiększać ryzyko śmierci związanej z zaburzeniami czynności układu oddechowego u pacjentów z astmą oskrzelową. Z kolei błąd diagnostyczny w postaci rozpoznania astmy u pacjenta, który w rzeczywistości choruje na POChP może skutkować zastosowaniem niewłaściwego leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zapalenia płuc, a także zastosowaniem zbyt niskich dawek długo działających leków rozszerzających oskrzela oraz niewdrożeniem rehabilitacji oddechowej. Rokowanie dla astmy i POChP także jest różne. W przypadku dobrze kontrolowanej astmy poziom aktywności życiowej pacjentów powinien być niezaburzony, a przewidywana długość życia nie odbiega od normy. POChP natomiast zwykle jest chorobą postępującą, co oznacza, że należy się liczyć z pogarszaniem funkcji płuc. Nawet przy zapewnieniu choremu najlepszej możliwej opieki długość życia i aktywność są ograniczone. Elementy te determinują konieczność prawidłowego różnicowania między POChP i astmą, kiedy tylko jest to możliwe. Etapy procesu diagnostycznego u pacjentów zgłaszających się do lekarza POZ opisano w dalszej części artykułu.