Streszczenie
Podsumowanie dowodów Według National Cholesterol Expert Panel (NCEP) on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults do grupy wysokiego ryzyka należą pacjenci z rozpoznaną chorobą wieńcową, cukrzycą, miażdżycą naczyń innych niż wieńcowe lub z wieloma czynnikami ryzyka choroby wieńcowej. (Do grupy średniego lub niskiego ryzyka są zaliczani pacjenci, u których 10-letnie ryzyko choroby wieńcowej jest niższe niż 20%). Według National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) do grupy wysokiego ryzyka należy zaliczyć także pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w 5. stadium (współczynnik filtracji kłębuszkowej <15 ml/min lub konieczność dializ). NCEP wyróżnia ponadto podgrupę pacjentów bardzo wysokiego ryzyka. Należą do niej pacjenci z rozpoznaną chorobą wieńcową i dodatkowo licznymi czynnikami ryzyka, takimi jak ostry zespół wieńcowy, cukrzyca, zespół metaboliczny lub inne źle kontrolowane lub poważne czynniki ryzyka, szczególnie palenie tytoniu. Na podstawie eksperckiej interpretacji wyników dużych badań klinicznych i metaanaliz log-liniowej zależności między stężeniem LDL a ryzykiem choroby wieńcowej określono docelowe stężenie LDL dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka na<100mg/dl, zaś dla grupy najwyższego ryzyka dodano możliwość obniżenia tego stężenia do wartości <70 mg/dl. Obniżenie stężenia LDL zmniejsza ryzyko wystąpienia pierwszego epizodu wieńcowego u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka W dużej metaanalizie z 2005 r. zebrano dane 90 056 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka uczestniczących w 14 badaniach klinicznych nad zastosowaniem statyn w porównaniu: z placebo (11 badań), brakiem leczenia (1 badanie), statynami w bardzo małych dawkach (1 badanie) lub standardową terapią (1 badanie). Pierwotnymi punktami końcowymi były: zmiana stężenia LDL, śmiertelność ogólna, śmiertelność z powodu choroby wieńcowej oraz z innych, pozakrążeniowych przyczyn. Wykazano, że u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka każdorazowe zmniejszenie stężenia LDL o 39mg/dl [tj. 1mmol/l – przyp. red.] powoduje zmniejszenie częstości występowania pierwszego poważnego epizodu wieńcowego w okresie 5 lat o 21% (ryzyko względne [RR] 0,79; 95% przedział ufności [CI], 0,77-0,81; liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu [NNT – number needed to treat], wyniosła 27). Analiza cząstkowa obejmująca 447 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z wyjściowym stężeniem LDL<100mg/dl wykazała, że przy leczeniu statynami ryzyko poważnych epizodów wieńcowych zmniejszało się, ale 99% CI obejmował 1 (RR 0,75; 99% CI, 0,56-1,01). Symwastatyna zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu niezależnie od wyjściowego stężenia LDL Na szczególną uwagę zasługuje jedno uwzględnione w powyższej metaanalizie badanie kliniczne z grupą kontrolną i randomizacją. Objęło ono 20 536 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, u których przez 5 lat oceniano skuteczność symwastatyny w dawce 40 mg dziennie w porównaniu z placebo. Pacjentów podzielono na grupy w zależności od wyjściowego stężenia LDL (<115 mg/dl, 115-135mg/dl i >135mg/dl). Symwastatyna zmniejszała stężenie LDL średnio o 39 mg/dl (nieznany CI). Niezależnie od wyjściowego stężenia LDL symwastatyna zmniejszała w porównaniu z placebo częstość występowania pierwszego zawału mięśnia sercowego, udaru i konieczności rewaskularyzacji (RR 0,76; 95% CI, 0,72-0,81; NNT=18). Analiza cząstkowa obejmująca 3421 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z wyjściowym stężeniem LDL <100 mg/dl wykazała, że i w tej grupie leczenie symwastatyną zmniejszało w porównaniu z placebo liczbę poważnych epizodów wieńcowych (RR 0,78; 95% CI, 0,68-0,90). Statyny w dużych dawkach zmniejszają ryzyko zawału mięśnia sercowego w większym stopniu niż w dawkach standardowych W metaanalizie z 2008 r., obejmującej 29 395 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka uczestniczących w 7 badaniach klinicznych, oceniano efekty stosowania statyn w dużych dawkach w porównaniu ze standardowymi dawkami w profilaktyce wtórnej. W sześciu badaniach w ramach terapii z zastosowaniem dużych dawek pacjenci otrzymywali atorwastatynę w dawce 80mg dziennie, w jednym zastosowano symwastatynę w dawce 80 mg dziennie. Pacjenci poddani leczeniu standardowemu otrzymywali od 5 do 40mg prawastatyny, symwastatyny, atorwastatyny lub lowastatyny. Średnia ważona różnicy zmniejszenia stężenia LDL między grupą badaną a kontrolną wynosiła 28mg/dl (95% CI, 2332 mg/dl), zaś cel terapeutyczny (LDL <80 mg/dl) osiągnięto u mniej niż połowy pacjentów. Intensywne leczenie statynami obniżało ryzyko zawału mięśnia sercowego w porównaniu ze standardowym dawkowaniem (RR 0,83; 95% CI, 0,77-0,91). Powyższa metaanaliza objęła kluczowe badanie kliniczne z grupą kontrolną i randomizacją, w którym uczestniczyło 4162 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka stosujących średnio przez 24 miesiące leczenie standardowe (prawastatyna w dawce 40 mg) lub intensywne (atorwastatyna w dawce 80 mg). W grupie prawastatyny mediana stężenia LDL wynosiła 95 mg/dl, zaś w grupie atorwastatyny – 62 mg/dl. W drugiej grupie stwierdzono mniej zgonów i poważnych epizodów wieńcowych (RR 0,85; 95% CI, 0,76-0,95; NNT=25).
Dodaj do ulubionych