Streszczenie
Ocena pacjenta Zgodnie z zaleceniami ocena diagnostyczna potencjalnego napadu padaczkowego powinna zostać przeprowadzona w ciągu dwóch tygodni od epizodu, na oddziale o profilu epileptologicznym, przez specjalistę zajmującego się padaczką. Ośrodki przyjmujące chorych w trybie nagłym powinny mieć opracowane zasady postępowania zapewniające bezpieczne wypisanie pacjenta. Osoby po napadach drgawkowych w momencie wypisywania powinny być wolne od wszelkich występujących wcześniej objawów, przytomne i zorientowane, niegorączkujące oraz w stanie ogólnym zapewniającym bezpieczeństwo po przekazaniu pod opiekę osób trzecich. Większość ataków przejściowej utraty przytomności, po których następuje szybki powrót do zdrowia, zgłaszanych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, to omdlenia (określane tutaj mianem „omdleń wazowagalnych”). Tak jak w przypadku innych ośrodków około połowa pacjentów kierowanych do University Hospital Birmingham First Seizure Clinic nie choruje na padaczkę. Najczęściej rozpoznaje się u nich omdlenie wazowagalne. Zrozumienie cech klinicznych omdlenia wazowagalnego, omdlenia sercopochodnego i napadu padaczkowego ma kluczowe znaczenie dla ustalenia właściwego rozpoznania. Właściwe i błędne rozpoznanie Do błędnego rozpoznania napadu padaczkowego u pacjenta, u którego wystąpiło omdlenie wazowagalne, najczęściej dochodzi w sytuacjach izolowanych epizodów, które nie były obserwowane przez świadków i w których przypadku osoba oceniająca stan pacjenta przykłada zbyt dużą wagę do faktów mogących mylnie sugerować napad padaczkowy. Lekarz powinien sformułować własną opinię i nie zakładać, że rozpoznanie ustalone przez kolegów jest słuszne. Należy starannie przeanalizować okoliczności mające miejsce przed utratą przytomności, w jej trakcie i po niej. Dzięki powszechności telefonów komórkowych rzadkie są sytuacje, w których osoba będąca świadkiem zdarzenia jest nieosiągalna. Niektóre objawy, na przykład nietrzymanie moczu, mają niską siłę różnicowania, dużą siłę ma natomiast wystąpienie ponapadowego splątania. Nie jest powszechnie wiadome, że podobne do drgawek ruchy kończyn często występują podczas omdlenia – co pokazują nagrania wideo zrobione przez Lemperta, który filmował niemieckich studentów wywołujących u siebie omdlenia wazowagalne. Mechanizm tych zrywnych ruchów kończyn wiąże się z niedotlenieniem mózgu, jest to objaw pochodzący z pnia mózgu, a nie zjawisko padaczkowe. Przy omdleniu pochodzenia sercowego zwykle nie występują objawy przepowiadające lub trwają one bardzo krótko, w jego trakcie dochodzi do utraty przytomności i jej dość szybkiego powrotu. Specjalistyczną diagnostykę kardiologiczną, w tym wykonanie echokardiografii, należy rozważyć w przypadku pacjentów z chorobą serca, z nieprawidłowym elektrokardiogramem (EKG) lub nagłymi zgonami w wywiadzie rodzinnym. Rzadsze przyczyny omdleń Do rzadszych przyczyn omdleń, po których następuje szybki powrót świadomości, należą:
• Ataki psychogenne: nie muszą być uwzględniane w diagnostyce różnicowej w przypadku pojedynczego izolowanego epizodu. Gdy jednak są częste i nawracające, mogą być trudne do odróżnienia od napadów padaczkowych i wymagają specjalistycznej diagnostyki.
• Katapleksja: w tym schorzeniu występują ataki całkowitej utraty napięcia mięśniowego prowokowane przez nagłe emocje. Pacjenci nie tracą przytomności, zgłaszają uczucie sparaliżowania oraz trudności z oddychaniem. Zawsze występują
przy tym objawy narkoleptyczne.
• Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA – transient ischaemic attack): rzadko jest przyczyną utraty przytomności, lecz w sytuacji, gdy dochodzi do zaburzeń przepływu krwi w tylnym układzie krążenia i niedokrwienia pnia mózgu, mogą pojawić się zaburzenia świadomości. W takich przypadkach często współwystępują inne objawy zaburzeń funkcjonowania pnia mózgu, takie jak podwójne widzenie, niedowład połowiczy lub ataksja.
• Hipoglikemia: to zaburzenie równowagi metabolicznej powoduje napadowe jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości, splątanie lub drgawki, zwykle wczesnym rankiem lub po przedłużonym okresie bez przyjmowania pokarmów. Należy się spodziewać nawracania takich epizodów. We wszystkich ośrodkach przyjmujących pacjentów w trybie nagłym powinno się oznaczać stężenie glukozy we krwi u pacjentów po epizodzie utraty lub zaburzenia świadomości. Ustalenie przyczyny Wszyscy pacjenci z epizodem przemijającej utraty przytomności powinni przejść badanie EKG. U chorych z omdleniami wazowagalnymi nie należy wykonywać badań neurologicznych. Jeśli istnieje podejrzenie przebycia napadu drgawkowego, należy rozważyć, czy nie był on sprowokowany przez przyjmowane leki, np. inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor), lub przez zaburzenia biochemiczne. W przypadku napadów prowokowanych ryzyko nawrotu jest niskie pod warunkiem usunięcia czynnika prowokującego; podlegają one innym regulacjom prawnym dotyczącym uprawnień do prowadzenia pojazdów.
Dodaj do ulubionych