Zespół Guillaina-Barrégo

Wywiad i objawy w badaniu przedmiotowym Zespół Guillaina-Barrégo może w początkowej fazie sprawiać trudności diagnostyczne ze względu na nieswoiste objawy podmiotowe, takie jak osłabienie, ból pleców lub karku oraz parestezje. Rozpoznanie choroby jest trudne także wtedy, gdy niedowłady rozmieszczone są w nietypowy sposób i obejmują np. wyłącznie kończyny górne albo mięśnie oddechowe, z zachowaniem siły mięśniowej kończyn. Nierzadko zdarza się, że zgłaszający się na izbę przyjęć pacjenci w początkowym okresie choroby są odsyłani do domu, podczas gdy w sytuacji podejrzenia zespołu Guillaina-Barrégo pacjent powinien zostać przyjęty do szpitala i poddany obserwacji na wypadek nagłego wystąpienia niedowładu lub zagrażających życiu objawów opuszkowych. Gdy dojdzie do ewolucji choroby do klasycznego obrazu klinicznego, pozostaje niewiele wątpliwości diagnostycznych. Obserwuje się wówczas symetryczne porażenie czterokończynowe, mogą wystąpić także: osłabienie mięśni oddechowych, porażenie nerwu twarzowego i objawy opuszkowe. Dystrybucja niedowładu może być podobna jak w zespole piramidowym, z osłabieniem zginaczy biodra i kolana, bez innych objawów uszkodzenia górnego neuronu ruchowego. Po początkowej fazie osłabienia odruchów ścięgnistych może dojść do całkowitej arefleksji, niekiedy w ciągu kilku dni. Uważa się, że w zespole Guillaina-Barrégo progresja od stanu normalnego do największego nasilenia niedowładu trwa krócej niż 4 tygodnie; najczęściej dochodzi do niej w okresie krótszym niż 2 tygodnie. U niewielkiego odsetka pacjentów obserwuje się podostry rozwój objawów, trwający od 4 do 8 tygodni, lecz jeśli nieprawidłowości nasilają się przez dłuższy okres, należy wziąć pod uwagę inne rozpoznanie. Bardzo rzadko występuje nawracająca odmiana zespołu Guillaina-Barrégo. Objawy czuciowe są zwykle łagodne. Wśród innych wariantów choroby należy wymienić zespół Millera-Fishera, który początkowo został opisany jako współwystępowanie ataksji, oftalmoplegii i arefleksji, jednak dotyczy on także pacjentów z rozleglejszym zajęciem nerwów czaszkowych. Objawy zespołu Millera-Fishera mogą nakładać się na objawy zespołu Guillaina-Barrégo. W zespole Guillaina-Barrégo zwykle nie występują zaburzenia widzenia, utrata słuchu lub wczesne zaburzenia zwieraczy. W przebiegu tej choroby nie obserwuje się też gorączki ani jasno odgraniczonych zaburzeń czucia przypisywanych do danego poziomu uszkodzenia.  Około 2/3 pacjentów podaje w wywiadzie, że w okresie 6 tygodni przed zachorowaniem  wystąpiło u nich zakażenie (np. biegunka, najczęściej wywołana przez Campylobacter jejuni,  lub zakażenie górnych dróg oddechowych). Pojedyncze doniesienia opisywały rozwój zespołu Guillaina-Barrégo po szczepieniu, lecz tylko w USA odnotowano pewien związek przyczynowy między programem szczepień przeciwko świńskiej grypie z 1976 r. a rozwojem zespołu Guillaina-Barrégo. Etiologia Uważa się, że zespół Guillaina-Barrégo jest konsekwencją autoimmunologicznej reakcji skierowanej przeciwko nerwom obwodowym, do której dochodzi u pacjentów uprzednio zdrowych, bez cech innych chorób autoimmunologicznych. Niektóre drobnoustroje, które powodują zakażenia poprzedzające rozwój zespołu Guillaina-Barrégo (np. C. jejuni), cechują się strukturalnym podobieństwem do elementów nerwów obwodowych. W badaniach post mortem i w bioptatach nerwów stwierdzono obecność przeciwciał i złogów dopełniacza, limfocytów T oraz nacieczeń nerwów przez makrofagi. W ostrej fazie zespołu Guillaina-Barrégo opisano wiele zaburzeń immunologicznych, spośród których najistotniejsza była obecność przeciwciał skierowanych przeciwko pojedynczym gangliozydom lub ich kombinacjom. Diagnostyka różnicowa Diagnostyka różnicowa we wczesnej fazie choroby jest szeroka i początkowo koncentruje się na lokalizowaniu patologii w korzeniach nerwowych i nerwach obwodowych. Po ustaleniu rozpoznania neuropatii w różnicowaniu należy uwzględnić:
• zakażenie (borelioza, błonica)
• zapalenie (neurosarkoidoza)
• zespół paranowotworowy
• naciek nowotworowy korzeni nerwowych
• zapalenie naczyń
• zaburzenia metaboliczne (choroba beri-beri wywołana niedoborem witaminy B1 )
• polineuropatię poinfekcyjną typu autoimmunologicznego (zespół Guillaina-Barrégo). Badania dodatkowe potwierdzające rozpoznanie Zespół Guillaina-Barrégo rozpoznaje się po wykluczeniu schorzeń, które go przypominają, oraz po wykonaniu badań dodatkowych. Badania neurofizjologiczne: w początkowej fazie choroby nieprawidłowości stwierdza się u 85% pacjentów, mogą być one jednak bardzo subtelne (np. wydłużenie latencji fali F, dyspersja potencjałów ruchowych oraz wydłużenie dystalnych latencji ruchowych). Ocena neurofizjologiczna pozwala na rozróżnienie podtypów choroby – głównie demielinizacyjnego lub głównie aksonalnego. W Wielkiej Brytanii warianty aksonalne występują rzadko, natomiast dominują w Chinach, pojawiając się po sezonowych wzrostach częstości zakażeń wywoływanych przez C. jejuni. Nakłucie lędźwiowe powinno być wykonane przed wdrożeniem leczenia. Wykrycie, że liczba leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym przekracza 10/µl, świadczy o prawdopodobieństwie rozpoznania procesu nowotworowego obejmującego opony mózgowo-rdzeniowe, zakażenia HIV lub innej choroby zakaźnej (np. boreliozy lub poliomyelitis). W badaniach klinicznych dopuszcza się jednak wzrost liczby leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym do 50/µl. Podawane dożylnie immunoglobuliny sporadycznie wywołują aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zwykle po pierwszym tygodniu choroby stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym wzrasta do wartości przekraczającej 1g/l. Rutynowe badania krwi powinny obejmować oznaczenie stężenia kinazy kreatynowej, inne badania biochemiczne oraz oznaczenie stężenia immunoglobulin. Wykonuje się je w celu wykluczenia innych przyczyn niedowładu oraz zmniejszenia ryzyka powikłań po dożylnym podaniu immunoglobulin. Niewydolność nerek jest względnym przeciwwskazaniem do dożylnego podawania immunoglobulin. U pacjentów z niedoborem IgA bardziej prawdopodobne jest wystąpienie reakcji anafilaktycznej. Oznaczenie miana przeciwciał przeciwko gangliozydom jest wskazane, lecz ich nieobecność nie wyklucza rozpoznania zespołu Guillaina-Barrégo. Coraz więcej danych naukowych sugeruje, że mają one kluczowe znaczenie w patogenezie choroby. Gangliozydy są bardzo rozpowszechnione w układzie nerwowym, gdyż podtrzymują strukturę błony komórkowej:
• U 25% pacjentów z wariantem zespołu Guillaina-Barrégo z ostrą zapalną demielinizacyjną polineuropatią (AIDP – acute inflammatory demyelinating polyneuropathy) stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko gangliozydom (najczęściej przeciwko GM1).
• U 95% pacjentów z zespołem Millera-Fishera stwierdza się obecność przeciwciał anty-GQ1b.
• U 50% pacjentów z wariantem aksonalnym (ostrą ruchową neuropatią aksonalną) stwierdza się przeciwciała przeciwko gangliozydom GM1.