Dyspepsja czynnościowa

Definicja Termin „dyspepsja” (gr. dys – zły i peptein – trawienie) oznacza dosłownie złe trawienie. Obecnie tym pojęciem określa się zespół przewlekłych lub nawracających objawów, obejmujących ból lub dyskomfort w środkowej części nadbrzusza, przy czym za dyskomfort uznaje się subiektywne, przykre odczucie zgłaszane przez chorego, które nie jest odbierane jako ból (np. uczucie pełności po posiłku, wczesnej sytości, gniecenia, palenia, ale nie zgagi). Dyspepsję możemy podzielić na trzy kategorie:
• niezdiagnozowana, rozpoznawana jest u pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy z powodu typowych dolegliwości trawiennych, które nie były jeszcze diagnozowane; kategoria ta obejmuje także dyspepsję spowodowaną nierozpoznanymi wcześniej nieprawidłowościami organicznymi
• organiczna, związana z występowaniem rozpoznanych zmian w przewodzie pokarmowym, będących przyczyną objawów typowych dla dyspepsji
• czynnościowa, w której nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w zakresie przewodu pokarmowego. Według kryteriów rzymskich III dyspepsję czynnościową rozpoznaje się, jeśli dolegliwości utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące, a pierwsze objawy wystąpiły przynajmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem. Wyróżnia się dwie kategorie dyspepsji czynnościowej:
• zespół dyskomfortu poposiłkowego (PDS – postprandial distress syndrome), który charakteryzuje się wczesnym uczuciem sytości oraz pełności poposiłkowej
• zespół bólu w nadbrzuszu (EPS – epigastric pain syndrome), w którego obrazie klinicznym dominują częste bóle i pieczenie w nadbrzuszu. Epidemiologia Dyspepsja jest schorzeniem bardzo częstym. Szacuje się, że w ogólnej populacji występuje z częstością 7-60%, przy czym ok. 20% osób odczuwa dolegliwości trawienne tylko okresowo, a prawie 60% przypadków przewlekłej dyspepsji to dyspepsja czynnościowa. Do lekarza POZ zgłasza się tylko ok. połowa pacjentów z dyspepsją, z czego prawie jedna trzecia jest kierowana do gastroenterologa. Objawy są nasilane przez niepokój czy też obawę, że przyczyną dolegliwości może być nowotwór. U pacjentów z dyspepsją stwierdzono słabszą zdolność radzenia sobie ze stresem i chorobą, co wtórnie może nasilać u nich objawy ze strony przewodu pokarmowego, i jest to niezależne od płci i rodzaju dominującego objawu klinicznego. Objawy Objawy takie jak w dyspepsji bardzo często występują w innych schorzeniach przewodu pokarmowego, np. chorobie refluksowej przełyku czy zespole jelita drażliwego. Najczęstsze objawy zgłaszane przez pacjentów to uczucie pełności po posiłku, uczucie pełności w nadbrzuszu, wzdęcia, bóle w nadbrzuszu środkowym, nudności, wczesne odczucie sytości po posiłku, zaleganie pokarmu, obijanie się, pieczenie w nadbrzuszu i wymioty. Przyczyny dyspepsji czynnościowej U podłoża choroby leżą głównie zaburzenia funkcji motorycznych oraz sensorycznych przewodu pokarmowego. Dyspepsja czynnościowa jest chorobą wieloczynnikową i heterogenną, a liczba potencjalnych czynników etiologicznych jest trudna do określenia. Zaburzenia motoryki żołądka mogą przyjmować różne postaci. Zazwyczaj dotyczą one zaburzeń opróżniania żołądka po spożyciu pokarmów stałych, ale także obniżonej aktywności motorycznej okolicy antrum po posiłkach, przejawiającej się zmniejszeniem częstotliwości lub amplitudy fali skurczowej odnotowanej w elektrogastrografii (EGG). Zaburzenia opróżniania żołądka mogą przebiegać pod postacią zwiększonej częstości ruchów perystaltycznych z regularnym lub nieregularnym rytmem żołądka odnotowanym w EGG. W dnie żołądka znajduje się rozrusznik, który jest odpowiedzialny za prawidłową motorykę tego narządu. Zaburzenia relaksacji dna żołądka przyczyniają się do powstawania objawów dyspepsji czynnościowej. Fizjologicznie po spożyciu posiłku dno żołądka poprzez pobudzenie nerwu błędnego ulega rozluźnieniu, wywołując tym samym odczucie sytości. Jeśli ten odruch relaksacyjny nie występuje, pacjent odczuwa wczesne wrażenie sytości i pełności poposiłkowej. Zburzenia motoryki okolicy przedodźwiernikowej mogą powodować przeciążenie okolicy antrum, która może reagować nadwrażliwością na rozszerzanie, wywołując podobne objawy. Z zaburzoną czynnością motoryczną wiążą się nieprawidłowości funkcji sensorycznej o typie nadwrażliwości trzewnej. U pacjentów z dyspepsją czynnościową stwierdzono obniżony próg czucia rozszerzania dna żołądka i okolicy przedodźwiernikowej. W warunkach prawidłowych podczas wielokrotnego rozszerzania żołądka próg czucia wzrasta, czego nie odnotowuje się w przypadku dyspepsji czynnościowej. Bodźce trzewne przekazywane są drogą wstępującą nerwu błędnego i nerwów rdzeniowych, których funkcjonowanie u pacjentów z dyspepsją czynnościową jest nieprawidłowe, co wpływa na upośledzenie relaksacji dna żołądka i może w konsekwencji blokować przekazywanie bodźców czuciowych, przyczyniając się do osłabienia czynności motorycznej i sensorycznej żołądka. Odnotowano także zaburzenia w zakresie czynności motorycznej jelit i obniżenie progu czucia w dwunastnicy. Jedną z przyczyn dyspepsji czynnościowej może być także nadwrażliwość błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwłaszcza błony śluzowej dwunastnicy, na kwas solny, co obserwuje się często u pacjentów z dominującymi w obrazie klinicznym nudnościami. Nie ma natomiast dowodu potwierdzającego związek zakażenia Helicobacter pylori z występowaniem jakiegoś objawu dyspepsji, mimo że przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka wywołanej przez ten drobnoustrój może być przyczyną powstawania nadwrażliwości trzewnej. Dużą grupą czynników odgrywających istotną rolę w patogenezie dyspepsji czynnościowej są zaburzenia psychospołeczne o typie niepokoju, przygnębienia, obniżenia nastroju do depresji włącznie. U pacjentów z dyspepsją czynnościową częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się zaburzenia neurotyczne i somatyzacyjne. Dokładne mechanizmy tego zjawiska nie zostały wyjaśnione, ponieważ do końca nie wiadomo, czy to objawy ze strony przewodu pokarmowego powodują obniżenie nastroju, czy też wynika ono z odczuwanych przez chorego dolegliwości. W grupie pacjentów z dyspepsją czynnościową zaobserwowano zaburzenia ośrodkowej drogi przemiany serotoniny oraz upośledzoną reakcję hormonalną na pobudzenie układu serotoninowego – nieprawidłowości podobne do tych, jakie występują w zespołach depresyjnych. Wciąż dyskusyjny pozostaje wpływ ekspozycji na stres, przewlekły bądź ostry, który może wpływać na obniżenie kurczliwości żołądka i na spadek aktywności motorycznej okolicy przedodźwiernikowej. Rozpatrując etiologię dyspepsji czynnościowej, należy także uwzględnić czynniki środowiskowe, jak np. bardzo rozpowszechnione stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kwasu acetylosalicylowego w dawkach kardiologicznych oraz innych leków wymagających przewlekłego przyjmowania, a także używek, oraz sposób odżywiania czy styl życia. W większości badań nie udowodniono bezpośredniego negatywnego wpływu palenia tytoniu, picia alkoholu lub kawy czy występowania nietolerancji pokarmowych. Wymienione czynniki nasilają objawy dyspepsji, nie wiadomo jednak, czy działają one bezpośrednio drażniąco, czy zwiększają sekrecję treści żołądkowej, przyczyniając się do indukcji choroby refluksowej przełyku, i tym samym dolegliwości dyspeptycznych. Diagnostyka Decydującą rolę w diagnostyce dyspepsji odgrywają wywiad chorobowy i badanie fizykalne. Pozwalają one określić czynnik etiologiczny dolegliwości, związek stylu życia i przyjmowanych posiłków z występowaniem objawów oraz ocenić czynniki psychospołeczne (w tym narażenie na stres), wpływające na stan ogólny pacjenta. Umożliwiają ponadto ocenę pacjenta pod kątem obniżenia nastroju, występowania zaburzeń depresyjnych czy somatyzacyjnych. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego wraz z pobraniem wycinka do badania w kierunku zakażenia H. pylori. Najlepiej wykonać ją jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Dodatkowo, w zależności od sytuacji klinicznej, można wykonać standardowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, OB, stężenie białka C-reaktywnego, stężenie glukozy na czczo, badania czynności wątroby, stężenie elektrolitów, wapnia, kreatyniny, hormonów tarczycy), badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej,manometrię i pH-metrię śródprzełykową. W przypadku dyspepsji czynnościowej wyniki wszystkich wymienionych badań są prawidłowe, pozwalają natomiast wykluczyć inne patologie, mogące przybierać obraz kliniczny dyspepsji, w tym chorobę nowotworową. Wykonywanie zbyt wielu badań dodatkowych oraz stwierdzenie nawet niewielkich odchyleń od normy (np. bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego, nieistotne zaburzenia motoryki przełyku) mogą negatywnie wpływać na stan pacjenta, wywoływać u niego niepokój i utwierdzać go w poczuciu choroby. Wykonywane w niektórych przypadkach badania opróżniania żołądka, elektrogastrografia czy manometria przełykowa nie mają znaczenia dla ustalenia ostatecznego rozpoznania i dalszego postępowania, niepotrzebnie podnoszą natomiast koszty diagnostyki i wywołują dodatkowy niepokój u pacjenta. U pacjenta przed 45. r.ż., który zgłasza się do lekarza z powodu niezdiagnozowanej dyspepsji czynnościowej bez objawów alarmowych, powinno się włączyć leczenie empiryczne, a w razie jego nieskuteczności wykonać gastroskopię z pobraniemwycinka do badania w kierunku zakażenia H. pylori. Natomiast w przypadku pacjenta po 45. r.ż., u którego występują takie objawy alarmowe, jak:
• niezamierzona utrata masy ciała
• bóle brzucha wybudzające w nocy ze snu
• niedokrwistość niedobarwliwa
• zaburzenia połykania (dysfagia)
• bolesne połykanie (odynofagia)
• objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce)
• wyczuwalny palpacyjnie guz w nadbrzuszu
należy wykonać pilną gastroskopię.