Ostry zespół wieńcowy u pacjenta w podeszłym wieku – czy konieczna jest indywidualizacja terapii?

Kiedy mówimy o starości? Istnieją różne klasyfikacje, ale w tym podsumowaniu będziemy się posługiwać podziałem zaprezentowanym przez grupę ekspertów amerykańskich towarzystw: kardiologicznego i geriatrycznego. Zgodnie z nim chorych starszych dzieli się zazwyczaj na „młodych starszych” (65.-74. r.ż.), „starszych starszych” (75.-84. r.ż.) i „najstarszych starszych” (≥85. r.ż.). Ważniejsza jednak powinna być ocena wieku biologicznego w oparciu o czynnościową wydolność narządów, gdyż wraz z wiekiem dochodzi do naturalnego pogarszania funkcji poszczególnych narządów, jak i zdolności adaptacyjnych organizmu. W praktyce jest ona jednak dużo trudniejsza. Odmienności diagnostyczne u starszych pacjentów Do zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) dochodzi, gdy pęknięta blaszka miażdżycowa powoduje powstanie skrzepliny zamykającej całkowicie naczynie wieńcowe. Jeśli skrzeplina nie wypełnia całego światła tętnicy, dochodzi do zawału bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) lub do objawów niestabilnej dławicy piersiowej (UA – unstable angina). Podstawowa diagnostyka obejmuje zebranie wywiadu, wykonanie badania EKG oraz oznaczenie biomarkerów sercowych w surowicy. Najczęściej stosuje się obecnie oznaczenia troponin, które są markerami o dużej czułości i swoistości. Stosowane wcześniej oznaczenia frakcji sercowej kinazy kreatyniny (CK-MB) są obecnie wykorzystywane głównie w diagnostyce dorzutu zawału mięśnia sercowego, a najrzadziej stosuje się oznaczenie mioglobiny. W symptomatologii OZW u osób starszych występują pewne różnice w stosunku do pozostałej populacji, co może być przyczyną wydłużenia diagnostyki i opóźnienia leczenia. Skutkiem jest zwiększenie uszkodzenia mięśnia sercowego i pogorszenie frakcji wyrzutowej lewej komory, co przekłada się na gorsze rokowanie. U osób w podeszłym wieku (w tym częściej u kobiet) częściej dochodzi do zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) oraz do typu 2 zawału według uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego (typ wtórny związany z większym zapotrzebowaniem na tlen lub ograniczeniem jego dostarczania, głównie w przebiegu niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego bądź hipotonii). W tej populacji częściej występują cukrzyca, niewydolność nerek, migotanie przedsionków i upośledzenie funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory oraz miażdżyca innych pozasercowych obszarów naczyniowych i demencja. Wydolność nerek u osób w starszym wieku należy oceniać na podstawie klirensu kreatyniny w oparciu o wzór MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) lub wzór Cockrofta-Gaulta, a nie tylko na podstawie samego stężenia kreatyniny w osoczu. U pacjentów w podeszłym wieku częściej dochodzi do powikłań hemodynamicznych zawału mięśnia sercowego, takich jak pęknięcie ściany komory, ostra niewydolność serca i obrzęk płuc. Przyczyną ich wystąpienia może być wcześniej istniejąca przewlekła niewydolność serca. Powikłania te doprowadzają do wstrząsu kardiogennego, co przekłada się na większą śmiertelność. W grupie tej częściej dochodzi też do powikłań leczenia farmakologicznego i interwencyjnego. Jednocześnie, biorąc pod uwagę, że starsi pacjenci znajdują się w grupie wysokiego ryzyka, to właśnie oni odnoszą największe korzyści z intensyfikacji terapii. Leczenie reperfuzyjne u pacjenta ze STEMI: fibrynoliza czy leczenie przezskórne? Celem przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) u pacjenta z zawałem mięśnia sercowego jest otwarcie naczynia wieńcowego dozawałowego i przywrócenie prawidłowego napływu obwodowego. Jest to postępowanie skuteczniejsze i bezpieczniejsze niż leczenie trombolityczne. Dane wskazują, że dotyczy to także chorych w podeszłym wieku. W badaniu GUSTO IIb (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Arteries IIb) wykazano przewagę PCI nad trombolizą we wszystkich grupach wiekowych, a szczególnie u najstarszych pacjentów. Metaanaliza 10 badań porównujących leczenie trombolityczne z PCI pokazała, że u chorych >70. r.ż. śmiertelność jest mniejsza w grupie poddanej PCI. Podobne były wyniki porównania retrospektywnego, w którym leczenie przezskórne wiązało się z mniejszym ryzykiem poważnych powikłań (krwawień wewnątrzczaszkowych, udarów mózgu i pęknięcia wolnej ściany lewej komory) niż leczenie trombolityczne. W niedawno opublikowanej pracy Sheltona i wsp. odnotowano zmniejszenie śmiertelności 12-miesięcznej (29% v. 41%, p=0,04) i 3-letniej (43% v. 58%, p=0,02) u pacjentów >80. r.ż. po wprowadzeniu programu pierwotnej angioplastyki zamiast trombolizy. U osób starszych, podobnie jak w młodszej populacji, obowiązuje zgodna z zaleceniami ESC zasada „time is muscle”, co oznacza, że należy dążyć do jak najszybszego otwarcia naczynia dozawałowego, tj. optymalnie w ciągu 120 min od kontaktu z personelem medycznym do rozprężenia balonu angioplastycznego (90 min u chorych z rozległym zawałem mięśnia sercowego zgłaszających się do 2 h od początku objawów). Należy jednocześnie pamiętać, że u osób starszych leczonych interwencyjnie z powodu świeżego zawału mięśnia sercowego częstość powikłań neurologicznych, w tym udaru mózgu oraz powikłań naczyniowych w miejscu nakłucia, jest kilkakrotnie większa niż u młodszych pacjentów. Oczywiście trzeba mieć świadomość, że nie wszyscy pacjenci, w tym również ci w podeszłym wieku, będą leczeni przez wykonanie zabiegu PCI. Niekiedy postępowaniem z wyboru jest tromboliza. Należy ją rozważyć w przypadku niemożności wykonania pierwotnej PCI w odpowiednim czasie, pamiętając, że wraz z wiekiem pacjenta zwiększa się prawdopodobieństwo występowania przeciwwskazań do jej zastosowania. Analiza badań GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico acuto-1) i ISIS-2 (International Study of Infarct Survival-2) wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku ze STEMI, u których zastosowano trombolizę, rokowanie było lepsze niż u pacjentów, u których nie zastosowano leczenia reperfuzyjnego. Jeśli stosujemy trombolizę, preferowane powinny być nowsze, bardziej swoiste dla fibryny substancje, takie jak tenekteplaza (w Polsce niedostępna) czy alteplaza, których skuteczność jest większa niż streptokinazy. Inną grupę stanowią pacjenci ze STEMI, u których minęło ponad 12 h od początku objawów zawałowych. W populacji starszych pacjentów jest to niemała grupa ze względu na wspomniane wcześniej odmienności diagnostyczne, które opóźniają ustalenie rozpoznania. Badanie BRAVE-2 (Beyond 12 hours Reperfusion Alternative Evaluation Trial) wykazało skuteczność opóźnionej PCI w ograniczeniu strefy zawałowej i wydaje się to być preferowanym postępowaniem dla tych chorych. Osobnym zagadnieniem jest wprowadzenie do interwencji przezskórnych stentów uwalniających leki (DES – drug-eluting stent), których zastosowanie znacząco zmniejszyło częstość występowania restenozy i potrzeby ponownych rewaskularyzacji po zabiegach elektywnych. Podczas pierwotnej angioplastyki stenty typu DES nie mają już tak ustalonej pozycji, na co wpływ miały doniesienia o zwiększonym ryzyku późnej zakrzepicy po ich implantacji. Wyniki badań klinicznych z randomizacją porównujących stenty uwalniające leki ze stentami metalowymi (BMS – bare metal stent) u pacjentów ze STEMI nie potwierdziły zwiększonej śmiertelności po implantacji stentów typu DES, przy wykazanej redukcji ponownych rewaskularyzacji. Decyzja o implantacji stentu tego typu u pacjenta w podeszłym wieku powinna być podejmowana indywidualnie z racji niebezpieczeństwa ostrej zakrzepicy, do której może dojść po zaprzestaniu stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel), wymaganej przez 12 miesięcy po implantacji stentu uwalniającego lek. Odstawienie leków antyagregacyjnych może być konieczne ze względu na nierzadkie u osób starszych powikłania krwotoczne, głównie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, oraz pozasercowe schorzenia wymagające pilnego leczenia chirurgicznego.