Postępowanie w przypadku nefropatii cukrzycowej

Rozpoznanie Nefropatię cukrzycową należy podejrzewać u pacjentów z każdą postacią cukrzycy i albuminurią. Wydalanie albumin z moczem może przybierać postać mikroalbuminurii (30-300 mg/24h), poprzez białkomocz potwierdzony testem paskowym (≥300 mg/24h), aż do białkomoczu nerczycowego (>3,5 g/24h). Albuminurii zwykle towarzyszy nadciśnienie tętnicze, czasem zaś dochodzi do pogorszenia funkcji nerek. Z nefropatią często współistnieją też inne powikłania mikroangiopatyczne cukrzycy – u 90% pacjentów z cukrzycą typu 1 i u 70% pacjentów z cukrzycą typu 2 z nefropatią stwierdza się także retinopatię. Zaplanowane zbiórki moczu są nieefektywne i niedokładne, dlatego też rozpoznanie albuminurii u pacjenta z cukrzycą może opierać się na przynajmniej dwukrotnym stwierdzeniu w odstępie trzech miesięcy podwyższonego ilorazu stężenia albumin do kreatyniny w moczu. Nefropatia cukrzycowa jest uznawana za przyczynę albuminurii u pacjentów z cukrzycą w przypadku braku danych o innej chorobie nerek w wywiadzie, braku cech uszkodzenia nerek w badaniu przedmiotowym czy ultrasonograficznym. Biopsja nerki nie jest konieczna dla potwierdzenia rozpoznania. Etiologia Nefropatia cukrzycowa jest złożonym wieloczynnikowym zaburzeniem uwarunkowanym genetycznie, rozwijającym się pod wpływem czynników środowiskowych. Zidentyfikowano kliniczne czynniki ryzyka związane z początkiem i progresją nefropatii cukrzycowej, a wiele z nich podlega modyfikacji. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego jest sposobem wpływania na najważniejszy, podlegający modyfikacji czynnik ryzyka w zapobieganiu progresji nefropatii cukrzycowej. W badaniu UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) kontrola ciśnienia tętniczego (144/82mmHg v. 154/87mmHg) miała większy wpływ na wyniki badań pacjenta z cukrzycą niż ścisła kontrola glikemii (poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c 7% v. 7,9%) w kontekście powikłań mikroangiopatycznych i umieralności. Nawet brak nocnego spadku ciśnienia tętniczego zwiększa ryzyko rozwoju mikroalbuminurii. Patogeneza Patogeneza nefropatii cukrzycowej nie jest w pełni poznana, wiadomo jednak, że przewlekła hiperglikemia wiąże się z długotrwałymi zmianami hemodynamicznymi w obrębie kłębuszków nerkowych i zaburzeniami regulacji wielu szlaków metabolicznych. Podwyższone stężenie glukozy w surowicy powoduje przerost nefronów, rozplem macierzy zewnątrzkomórkowej, podwyższenie stężenia prozakrzepowego i transformującego czynnika wzrostu. Uszkodzenie nefronów wynika także z interakcji pomiędzy zaawansowanymi końcowymi produktami glikacji powstającymi na drodze nieenzymatycznej glikacji aminokwasów i białek. Mogą one wiązać się ze ścianą naczynia i błoną podstawną, prowadząc do uwalniania wolnych rodników, zaburzenia mikrokrążenia, aktywacji komórek śródbłonka oraz nasilania zmian miażdżycowych. Zaburzeniom metabolicznym towarzyszą długo utrzymujące się zmiany w mikrokrążeniu nerkowym, które prowadzą do wzrostu ciśnienia w kapilarach kłębuszków. Te hemodynamiczne zmiany powodują rozwój kłębuszkowego nadciśnienia kapilarnego. Pośredniczy w tym częściowo angiotensyna II indukująca skurcz tętniczek odprowadzających. Początkowo może to prowadzić do wzrostu wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate) powyżej normy (stan określany dalej jako hiperfiltracja). Ostatnio przeprowadzona metaanaliza potwierdza, że hiperfiltracja związana jest z ryzykiem rozwoju nefropatii cukrzycowej. Patogenetyczną rolę nadciśnienia kłębuszkowego i hiperfiltracji potwierdza skuteczność leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), takich jak inhibitory ACE (angiotensin-converting enzyme) czy sartany. Osłabienie prozakrzepowego działania angiotensyny II może również być korzystnym efektem stosowania tych leków. Przebieg naturalny nefropatii cukrzycowej Naturalny przebieg nefropatii cukrzycowej to stopniowa progresja od stanu hiperfiltracji poprzez początkowe stadium nefropatii z mikroalbuminurią do jawnej nefropatii z przetrwałym białkomoczem (potwierdzonym testem paskowym) powodującej przewlekłą chorobę nerek, a następnie stadium schyłkowej niewydolności nerek. Typowe zmiany histopatologiczne obejmują rozwój guzków Kimmelstiela-Wilsona i pogrubienie szkliwiejących tętniczek. Należy wziąć pod uwagę kilka klinicznych zastrzeżeń:
• Opis przebiegu naturalnego nefropatii cukrzycowej jest oparty w głównej mierze na obserwacji pacjentów z cukrzycą typu 1.
• Badania kliniczne potwierdzają, że możliwe jest zmodyfikowanie naturalnego przebiegu nefropatii cukrzycowej poprzez wpływ na różne czynniki ryzyka (np. wyrównanie glikemii, intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego oraz zastosowanie inhibitorów ACE i sartanów).
• U około 30% pacjentów z upośledzeniem czynności nerek i cukrzycą typu 2 nie stwierdza się nefropatii cukrzycowej, ale zwykle obecna jest inna przyczyna pogorszenia czynności nerek (np. nadciśnienie tętnicze czy niedokrwienna choroba naczyniowa nerek). Przebieg naturalny nefropatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą typu 2 najlepiej prześledzić, wykorzystując dane z badania UKPDS-64. Badacze określali roczne prawdopodobieństwo przejścia z każdego stadium uszkodzenia nerek do kolejnego oraz ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn i z powodu chorób układu krążenia. Stwierdzono, że liczba pacjentów z cukrzycą typu 2, u których dojdzie do rozwoju mikroalbuminurii, jest znacząca, a u 1/4 z nich mikroalbuminuria wystąpi w ciągu 10 lat od rozpoznania cukrzycy. Makroalbuminuria rozwinie się u mniejszej liczby pacjentów, ale wskaźnik śmiertelności u tych, u których rozwinie się to powikłanie, przewyższa wskaźnik progresji do bardziej zaawansowanego stadium nefropatii. Większa umieralność wśród chorych z nefropatią cukrzycową jest w znacznym stopniu przypisana zwiększonemu ryzyku chorób układu krążenia. Cukrzyca, przewlekła choroba nerek i mikroalbuminuria są niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem chorób układu krążenia. Wszystkie trzy łącznie znacząco zwiększają ryzyko zgonu. W badaniu HUNT-2 (Nord-Trøndelag Health Study-2) wykazano, że niższy szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) związany był ze zwiększonym względnym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.