Zakażenia układu moczowego u osób starszych

Czynniki sprzyjające występowaniu ZUM Nietrzymanie moczu, występujące u prawie 50% starszych kobiet, z jednej strony sprzyja występowaniu ZUM, a z drugiej utrudnia jego rozpoznanie. U starszych mężczyzn do ZUM usposabiają przerost i przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego oraz nietrzymanie moczu. U osób w podeszłym wieku jedynym objawem ZUM może być gorączka, pogorszenie stanu ogólnego lub zaburzenia świadomości. Życińska i wsp. wykazali, że u 8% osób 65-letnich i starszych z ZUM występowały ostre zaburzenia świadomości o typie majaczenia. Często rozpoznanie ZUM u osób w podeszłym wieku stawia się poprzez wykluczenie innych stanów, zwłaszcza infekcji innych narządów. Jałowy ropomocz (duża leukocyturia) u osób starszych jest bardzo rzadko spowodowany chlamydiozą i mykoplazmozą; częściej może być objawem gruźlicy, grzybicy, uchyłkowatości pęcherza moczowego lub kamicy dróg moczowych. Szczególnym problemem jest ZUM u osób przebywających w domach opieki. U ludzi starszych znacznie częściej niż u młodych występuje zakażenie drogą krwiopochodną, szczególnie w przypadku zakażeń swoistych (Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp.). Zapalenie układu moczowego jest najczęstszą przyczyną bakteriemii i sepsy u osób starszych, powodującej zgon 11,6% z nich. Ryzyko zgonu było zwiększone u chorych niedołężnych, z niskim stężeniem albuminy we krwi i z lekoopornością bakterii. Samo unieruchomienie w łóżku powoduje zaleganie moczu w pęcherzu, co predysponuje do ZUM. Opróżnianie pęcherza moczowego jest również upośledzone w chorobach przewlekłych, zwłaszcza neurologicznych, oraz podczas przyjmowania niektórych leków (zwłaszcza psychotropowych i antycholinergicznych). Niedobór estrogenów u kobiet zmienia florę pochwy, co ułatwia zakażenia. Bardzo często osoby w podeszłym wieku są odwodnione, co utrudnia hydrodynamiczne wypłukiwanie bakterii z dróg moczowych. Niedożywienie i choroby towarzyszące mogą upośledzać odporność komórkową i humoralną, co sprzyja rozwojowi ZUM. Udowodniono, że ZUM występowało znacznie częściej u kobiet w starszym wieku, które miały złamania kręgów, nietrzymanie moczu, zapalne choroby reumatyczne i demencję w następstwie powtarzających się udarów mózgu. U pensjonariuszy domów opieki do ZUM usposabiają nietrzymanie moczu i używanie wkładek lub pieluch, bez względu na częstość ich wymiany. ZUM najczęściej wywołują bakterie, ale częstą przyczyną zakażeń, zwłaszcza przewlekłych, są grzyby, np. Candida spp. Escherichia coli wywołuje tylko około 50% ZUM u ludzi starszych, często występują zakażenia oportunistyczne. U starszych mężczyzn częściej niż u młodych mogą występować ZUM wywołane bakteriami G+. U co trzeciego chorego w starszym wieku pojawia się zakażenie więcej niż jednym patogenem. Klasyfikacja zakażeń układu moczowego Zakażenia układu moczowego dzielimy na niepowikłane i powikłane. Te ostatnie występują u osób z nieprawidłowościami w budowie układu moczowego lub upośledzeniem odporności. Zdarzają się też stany przetrwałej kolonizacji bakteryjnej, zwłaszcza u chorych z cewnikiem w drogach moczowych założonym na stałe. W populacji ludzi starszych bardzo rzadko występują ZUM niepowikłane. Bardziej użyteczny jest w tym przypadku podział kliniczny, według kryterium umiejscowienia ZUM w dolnych lub górnych drogach moczowych, przy czym wyodrębnianie bezobjawowego bakteriomoczu ma małe znaczenie. Bezobjawowy bakteriomocz Bezobjawowy bakteriomocz (bezobjawowa bakteriuria) występuje znacznie częściej u ludzi starszych niż u osób młodych. Definiuje się go jako dodatni posiew moczu u osoby bez objawów klinicznych. Leukocyturia w badaniu ogólnym moczu, występująca u około połowy ludzi starszych, nie ma znaczenia dla rozpoznania bezobjawowego bakteriomoczu, gdyż nie jest traktowana jako objaw kliniczny. U ludzi starszych bez objawów klinicznych nie powinno się rutynowo wykonywać posiewu moczu. Wynika to jasno z zaleceń zarówno Infectious Diseases Society of America, jak też Society for Healthcare Epidemiology of America. Zwłaszcza u kobiet istnieją problemy z uzyskaniem reprezentatywnej próbki moczu, która powinna być pobrana ze środkowego strumienia moczu, po podmyciu się i rozchyleniu warg sromowych. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych w bezobjawowym bakteriomoczu u ludzi starszych nie przynosi żadnych korzyści: nie skutkuje brakiem objawów klinicznych w przyszłości ani nie wpływa na rokowanie dotyczące chorobowości i śmiertelności. Szczególnie w populacji pensjonariuszy domów opieki jest wiele możliwości zanieczyszczenia próbki moczu, co rodzi niebezpieczeństwo niepotrzebnego stosowania leków przeciwbakteryjnych, wystąpienia ich działań niepożądanych i zwiększonego rozwoju szczepów lekoopornych. Zakażenie dolnych dróg moczowych Zakażenie cewki moczowej rzadko występuje u osób starszych. Częściej dochodzi u nich do zapalenia pęcherza moczowego. Typowymi objawami są: nagłe wystąpienie dyzurii, czyli bolesnego oddawania moczu, nietrzymanie moczu, częstomocz, gwałtowne parcie na mocz, krwiomocz i ból nad spojeniem łonowym, samoistny i przy palpacji. Nie zawsze jednak objawy są typowe – mogą też występować osłabienie, pogorszenie stanu ogólnego i zaburzenia świadomości. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Objawy mogą dotyczyć dolnych dróg moczowych. Mogą się też pojawiać bóle w okolicy lędźwiowej z dodatnim objawem Goldflama. Najczęściej występuje gorączka, czasem z dreszczami. Mogą pojawić się nieswoiste objawy, takie jak osłabienie, uczucie rozbicia lub ospałość, zaburzenia świadomości, majaczenia, a nawet upadki. W starszym wieku przebieg choroby jest cięższy i może ona stanowić zagrożenie życia, m.in. z powodu rozwinięcia się bakteriemii i urosepsy. Do rozpoznania ZUM nie są konieczne badania pomocnicze. Badanie USG nerek ma na celu przede wszystkim wykluczenie przeszkody w odpływie moczu, bowiem jej podejrzenie nakazuje skierowanie pacjenta na konsultację urologiczną.