Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej

26-letnia bizneswoman zgłosiła się do lekarza z powodu powtarzających się każdej zimy okresów „snu zimowego”. Problem rozpoczął się, gdy była w szkole średniej. Obecnie pacjentka skarży się na nadmierną senność, tycie (9 kg) związane ze spożywaniem nadmiernych ilości słodyczy i alkoholu, anhedonię, brak motywacji, nawracające pesymistyczne myśli i zmniejszoną aktywność w pracy. W przeszłości, podczas studiów, zdarzały się kilkutygodniowe okresy, podczas których pacjentka odczuwała zmniejszoną potrzebę snu, z równoczesnym podwyższeniem nastroju, poziomu energii i libido. Podczas ostatniego z takich okresów pacjentka przekroczyła limit wydatków na karcie kredytowej, a także została przyjęta do szpitala w trybie pilnym z powodu intoksykacji alkoholowej. W jaki sposób powinny przebiegać diagnostyka i leczenie pacjentki? Problem kliniczny Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), schorzenie o znacznej chorobowości i umieralności, charakteryzuje się epizodycznie nawracającymi objawamimanii lub hipomanii i dużej depresji. Dla rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej niezbędne jest stwierdzenie wystąpienia przynajmniej jednego epizodu manii (choroba afektywna dwubiegunowa typu I) lub hipomanii (choroba afektywna dwubiegunowa typu II). Manię występującą w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej typu I (przebiegającej z objawami psychotycznymi, wymagającej z reguły hospitalizacji, znacznie upośledzającej funkcjonowanie) charakteryzują wyraźne podwyższenie nastroju i towarzyszące mu zaburzenia funkcjonowania, co odróżnia ją od hipomanii występującej w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II. W przeciwieństwie do pacjentów w manii chorzy w hipomanii rzadko trafiają do lekarza, chyba że wcześniej rozpoznano u nich chorobę afektywną dwubiegunową i w związku z tym zwracano szczególną uwagę na zmiany ich stanu psychicznego (aby wychwycić ewentualne zagrożenie manią). Stosowane dawniej określenie „choroba maniakalno-depresyjna” sugerowało, że po każdym epizodzie manii występuje epizod depresji, jednak u wielu pacjentów przed wystąpieniem pierwszej manii lub hipomanii definiującej chorobę afektywną dwubiegunową stwierdza się co najmniej jeden epizod dużej depresji. Kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej są takie same jak w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej (ChAJ). W badaniu przeprowadzonym w USA częstość występowania choroby afektywnej dwubiegunowej w okresie całego życia oceniono na 4,5% (1% choroba afektywna dwubiegunowa typu I, 1,1% choroba afektywna dwubiegunowa typu II i 2,4% objawy maniakalne i depresyjne niespełniające kryteriów ChAD I lub ChAD II). Choroba afektywna dwubiegunowa wiąże się ze skróceniem czasu życia, jest także jedną z głównych przyczyn niesprawności w grupie osób między 15. a 44. r.ż. Wśród chorych, którzy nigdy nie byli hospitalizowani częstość dokonanych samobójstw wynosi 5%, jednak aż 25% z nich ma miejsce we wczesnej fazie choroby. Choroba często współwystępuje z innymi zaburzeniami, najczęściej z zaburzeniami lękowymi i nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Współistnienie tych patologii zwiększa ryzyko występowania myśli samobójczych i zmian faz z depresyjnych na maniakalne. Mania ma klinicznie ciężki przebieg, jednak niesprawność jest związana głównie z fazami depresyjnymi. W jednym z badań stwierdzono, że pacjenci z ChAD opuszczają z powodu choroby w ciągu roku istotnie więcej dni w pracy niż pacjenci z ChAJ; różnica wynikała jednak głównie z nawrotów epizodów depresji, a nie z występowania manii. Epizody depresji, a także objawy depresji o nasileniu subklinicznym, trwają z reguły dłużej niż epizody manii i objawy maniakalne o nasileniu subklinicznym. W przeprowadzonym przez National Institute of Mental Health badaniu Collaborative Depression Study obejmującym pacjentów z ChAD I, którzy byli obserwowani przez okres dłuższy niż 12 lat, stwierdzono, że objawy choroby występowały u badanych przez ponad 50% tego czasu, w tym przez ponad 30% czasu występowały objawy depresji, przez około 10% objawy manii, a przez około 6% objawy zaburzeń mieszanych. Subkliniczne objawy depresji także są związane z niesprawnością i zwiększają ryzyko nawrotu depresji. Strategie i dowody Rozpoznanie i badanie Wstępne badanie pacjenta, który zgłosił się z objawami depresji, powinno obejmować przesiewową ocenę w kierunku przyjmowania substancji psychoaktywnych i picia alkoholu, ocenę ryzyka samobójstwa, zebranie wywiadu, w tym rodzinnego, a także badanie przedmiotowe i wykonanie badań laboratoryjnych w celu wykluczenia somatycznych przyczyn stwierdzanych objawów. Podczas spotkania z osobami znaczącymi lub członkami rodziny pacjentamożna uzyskać dodatkowe informacje, zwłaszcza dotyczące nasilenia objawów. Występowanie choroby afektywnej dwubiegunowej w rodzinie, początek objawów przed 25. r.ż. i występowanie częstych, ale niezbyt długich epizodów depresji (<6miesięcy) zwiększa prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia raczej z chorobą afektywną dwubiegunową niż jednobiegunową. Wyniki części badań wskazują, że także hipersomnia i hiperfagia występują częściej w przebiegu depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej, podczas gdy dla depresji jednobiegunowej charakterystyczne miałyby być bezsenność (zwłaszcza wybudzanie się wcześnie rano) i brak apetytu. Kwestionariusz Zaburzeń Nastroju (MDQ – Mood Disorder Questionnaire) to przydatne narzędzie przesiewowe, które może być stosowane jako uzupełnienie badania klinicznego w celu wychwycenia zaburzeń dwubiegunowych u osób zgłaszających się do lekarza z powodu objawów depresji (patrz załącznik dostępny na stronie NEJM.org, gdzie znajduje się pełen tekst artykułu). Kwestionariusz obejmuje 13 pytań, na które można odpowiedzieć tak lub nie, dotyczących objawów typowych dla okresu manii. Udzielenie odpowiedzi pozytywnej na 7 lub więcej pytań i równoczesne przynajmniej umiarkowane upośledzenie funkcjonowania związane z tymi objawami interpretuje się jako dodatni wynik badania przesiewowego. MDQ był walidowany zarówno w populacji osób z zaburzeniami psychicznymi leczonych ambulatoryjnie, jak i w populacji ogólnej. Najnowsze badania wskazują jednak na występowanie fałszywie dodatnich wyników u 15-30% badanych, co może odzwierciedlać nakładanie się na siebie objawów choroby afektywnej dwubiegunowej i objawów innych zaburzeń, takich jak zaburzenia związane z deficytem uwagi, zaburzenia odżywiania się, zaburzenia związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, zespół stresu pourazowego i osobowość chwiejna emocjonalnie. Leczenie Metody leczenia depresji w przebiegu ChAD uznane przez FDA Depresja jest wprawdzie częstszym przejawem choroby dwubiegunowej niż mania, jednak leczenie manii zostało dokładniej zbadane. W leczeniu ostrej manii Food and Drug Administration (FDA) dopuszcza stosowanie 10 różnych leków: jednego typowego neuroleptyku, soli litu, dwóch leków przeciwpadaczkowych i sześciu atypowych neuroleptyków. Tymczasem w terapii depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej tylko dwa rodzaje terapii zostały zaaprobowane przez FDA – kwetiapina oraz skojarzone leczenie olanzapiną i fluoksetyną. Kwetiapina i olanzapina należą do substancji z zakresu szeroko definiowanych leków normotymicznych ze względu na swoją skuteczność w leczeniu ostrej manii lub depresji oraz utrzymywaniu reakcji klinicznej bez ryzyka zmiany fazy chorobowej na przeciwną. Skuteczność kwetiapiny (w dawce 300 mg lub 600 mg/24 h) w terapii depresji w przebiegu ChAD stwierdzono na podstawie czterech trwających 8 tygodni badań z grupą kontrolną, w których łącznie wzięło udział 2593 pacjentów z rozpoznaniem ChAD I lub ChAD II. W porównaniu z placebo stosowanie kwetiapiny wiązało się z istotną redukcją w zakresie głównego punktu końcowego definiowanego jako liczba punktów uzyskanych w Montgomery and Åsberg Depression Rating Scale (MADRS); w skali tej można uzyskać od 0 do 60 punktów – im cięższe objawy depresji, tym więcej punktów. U pacjentów leczonych kwetiapiną obserwowano nie tylko większą zadowalającą skuteczność leku (definiowaną jako zmniejszenie wyjściowej liczby punktów o co najmniej 50%) oraz większy odsetek remisji (definiowanych jako uzyskanie 12 lub mniejszej liczby punktów). Podobne wyniki uzyskano, stosując dawki 300 mg i 600 mg/24 h. W dwóch z badań kwetiapiny stosowano aktywne leki do porównań (czyli tzw. aktywne komparatory) – były to lit i paroksetyna (lek przeciwdepresyjny należący do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny [SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor]). Stosowanie kwetiapiny (w dawce 300 mg lub 600 mg/24 h) wiązało się większą redukcją liczby punktów w MADRS, większą zadowalającą skutecznością terapii i większym odsetkiem remisji niż stosowanie komparatorów (nie dotyczyło to odsetka remisji w grupie przyjmującej kwetiapinę w dawce 300 mg w porównaniu z grupą leczoną paroksetyną). W grupie leczonej kwetiapiną stwierdzono również mniejszy odsetek pacjentów, u których nastąpiła zmiana fazy na hipomaniakalną lub maniakalną (3,1% v. 10,7% w grupie przyjmującej paroksetynę i 8,9% w grupie przyjmującej placebo).