Streszczenie
Tomografia komputerowa serca (cardiac computed tomography) to szybko rozwijająca się technika nieinwazyjnej oceny układu krążenia. Ostatnio znajduje się dla niej wiele potencjalnych zastosowań, np. badanie anomalii tętnic wieńcowych, ocena stopnia zwężenia żył płucnych lub przygotowanie do powtórnego zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych. Największe zainteresowanie budzi jednak ocena pacjentów pod kątem występowania choroby wieńcowej na podstawie wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych i wyników angiografii naczyń wieńcowych metodą TK. Korzystając z bazy danych PubMed i zasobów wyszukiwarki Google od początku ich działania do września 2009 r., szukaliśmy interesujących źródeł informacji, stosując słowa klucze: coronary artery calcium (uwapnienie tętnic wieńcowych), coronary CT angiography (angiografia naczyń wieńcowych metodą TK) i radiation risk (ryzyko związane z promieniowaniem jonizującym). Przeszukaliśmy też bibliografię innych artykułów przeglądowych. Z wyszukiwarki Google wybraliśmy publikacje z wiarygodnych źródeł, jak amerykańska Food and Drug Administration czy National Academy of Sciences. Z bazy PubMed prace dotyczące charakterystyki testów wybieraliśmy ze względu na jakość stosowanych metod badawczych – najchętniej sięgaliśmy po dane z kontrolowanych badań z randomizacją. Informacji o efektach klinicznych szukaliśmy przede wszystkim w wynikach badań z randomizacją, a w drugiej kolejności w dużych badaniach populacyjnych. Artykuł podsumowuje najnowsze dane na temat dokładności, czułości i swoistości angiografii naczyń wieńcowych metodą TK i odpowiedzialnego stosowania badań wykorzystujących technikę tomografii komputerowej w diagnostyce kardiologicznej. Technologia tomografii komputerowej Do obrazowania serca służą dwa typy skanerów. Starszy z nich to tomograf wiązki elektronowej (EBCT – electron beam computed tomography), który stosuje się rzadziej niż drugą metodę, tj. wielorzędową spiralną tomografię komputerową (MDCT – multidetector helical computed tomography). EBCT nie ma mechanicznie obracającej się głowicy – zamiast niej działo elektronowe wytwarza elektrony, które są przekierowywane w polu elektromagnetycznym stacjonarnej anody wolframowej. Choć metoda ta charakteryzuje się bardzo dobrą rozdzielczością czasową, jest wypierana przez MDCT ze względu na znacznie gorszą rodzielczość przestrzenną. W najnowszych urządzeniach MDCT grubość przekroju wynosi 0,4 mm, co pozwala na wiarygodną ocenę niewielkich struktur, takich jak tętnice wieńcowe. Dla porównania – w obrazowaniu mięśnia sercowego za pomocą promieniowania jądrowego metodą tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu grubość kryształu scyntylacyjnego wynosi 4-10 mm. Najnowocześniejsze skanery MDCT wykorzystują obrotowe pierścienie ślizgowe, które wykonują obrót wokół pacjenta w 350 ms lub szybciej. Aby wytworzyć obraz tomograficzny, wystarczy półobrót, w związku z tym serce można uwidocznić w ≤175 ms. Inne rozwiązanie problemu rozdzielczości czasowej stanowią dwuźródłowe skanery tomograficzne. Stosuje się w nich dwa źródła promieniowania i detektory umieszczone pod kątem 90°, co znów poprawia rozdzielczość czasową, maksymalnie do ≤83 ms. U większości pacjentów to wystarczający czas, by uchwycić serce w rozkurczu. Jeśli to konieczne, czynność serca można spowolnić, podając β-adrenolityk (zazwyczaj łączący się wybiórczo z receptorami β1). Dzięki dwuźródłowym tomografom oraz innym konfiguracjom TK i oprogramowania pozwalającym uzyskać wysoką rozdzielczość czasową można zobrazować mięsień sercowy nawet u pacjentów z dysrytmią, np. z migotaniem przedsionków. By uwidocznić serce, trzeba zsynchronizować proces obrazowania z rytmem serca. W tym celu stosuje się dwie techniki – akwizycję obrazu z fazy rozkurczowej metodą sekwencyjną (prospective triggering) i retrospektywne bramkowanie EKG (retrospective gating). Optymalnym momentem do uwidocznienia tętnic wieńcowych jest faza rozkurczu, ponieważ serce jest wtedy prawie nieruchome. Aby uzyskać informacje na temat czynności komór, konieczne jest zobrazowanie całego cyklu serca. W metodzie sekwencyjnej skaner MDCT przewiduje moment rozkurczu i z wcześniej ustalonym opóźnieniem włącza źródło promieniowania rentgenowskiego, które jest aktywne tylko przez chwilę i wyłącza się przed kolejnym skurczem. W najnowszych urządzeniach MDCT ten krótki impuls promieniowania rentgenowskiego wystarcza, by uwidocznić całe serce podczas jednego uderzenia. W porównaniu z retrospektywnym bramkowaniem EKG metoda ta pozwala ograniczyć dawkę promieniowania nawet o 90%. W retrospektywnym bramkowaniu źródło promieniowania jest włączone cały czas – przez tyle uderzeń serca, ile potrzeba do uzyskania pełnego obrazu. Po zebraniu danych obrazy są rekonstruowane, tak by móc ukazać dowolną fazę cyklu serca. Zastosowanie kliniczne tomografii komputerowej w kardiologii Termin tomografia komputerowa serca obejmuje wiele badań, w tym ocenę wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych, angiografię naczyń wieńcowych metodą TK, analizę czynności komór oraz analizę strukturalną mas i wad wrodzonych, a także efektów wszczepienia pomostów omijających i operacji rekonstrukcyjnych. W przeglądzie skupiono się na ocenie choroby wieńcowej na podstawie wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych i wyników angiografii naczyń wieńcowych metodą TK. Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych Wapń często występuje w blaszkach miażdżycowych i można go wykryć za pomocą każdego badania radiologicznego, aczkolwiek tomografia komputerowa ma największą czułość. Standardową miarą gęstości tkanek w tomografii są jednostki Hounsfielda (HU – Hounsfield units). Skala ta obejmuje zakres od −1000 j. (powietrze) [poprzez 0 – taką wartość przyjęto dla wody – przyp. red.] do >1000 j. (kość korowa). Zmiany w gęstości >130 HU są spowodowane zwapnieniami w tętnicach wieńcowych. Powszechnie stosowaną metodą ilościowej oceny zwapnień w tętnicach wieńcowych w badaniu TKjest skala Agatstona. Wynik uzyskuje się, analizując tomogramy osiowe grubości 3 mm, identyfikując zwapniałe blaszki miażdżycowe w tętnicach wieńcowych i mnożąc powierzchnię blaszki przez współczynnik istotności, określany przez maksymalną gęstość blaszki. Powszechnie stosuje się też metodę objętościową, której wyniki są bardziej powtarzalne i mniej zmienne. Jednym z pierwszych zastosowań EBCT było właśnie oznaczanie wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych, choć współczesne skanery MDCT są pod tym względem równie pomocne. Podsumowując, obecność zwapnień w tętnicach jest wysoce czułym i średnio swoistym wskaźnikiem choroby wieńcowej. Wartość predykcyjna ujemna (NPV – negative predictive value) wskaźnika uwapnienia równego 0 może sięgać 99% i wiąże się z rocznym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych wynoszącym zaledwie 0,1% i wskaźnikiem 10-letniego przeżycia równym 99,4%. Ze względu na niewielką swoistość całkowita dokładność diagnostyczna wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych wynosi jednak ok. 70%, dlatego przeprowadzenie tylko tego badania nie wystarcza do rozpoznania choroby wieńcowej.
Dodaj do ulubionych