Streszczenie
W artykule przedstawiono sytuacje kliniczne występujące zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2, które wymagają zwiększenia dawek insuliny lub przejściowego jej zastosowania, ze szczególnym uwzględnieniem praktycznych aspektów tego zagadnienia. Niektóre omówione sytuacje stanowią nieodłączny element życia codziennego chorych na cukrzycę (np. zmiana diety i aktywności w czasie weekendu, II faza cyklu miesiączkowego u kobiet, zakażenia o lekkim przebiegu), inne są poważniejsze i często wymagają hospitalizacji (np. uraz, zabieg operacyjny, ciężkie zakażenie, leczenie kortykosteroidami). Konieczność zastosowania lub zwiększenia dawek insuliny w tych stanach jest wynikiem tzw. stresu metabolicznego. Odpowiedzialny za to mechanizm jest bardzo złożony i obejmuje zarówno zmiany metaboliczne, jak i hormonalne oraz wynika z toksycznego działania hiperglikemii. Patomechanizm stresu metabolicznego w cukrzycy Trzy najczęstsze sytuacje, w których istotnie zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę, to: dodatkowa choroba (najczęściej spowodowana zakażeniem), zabieg chirurgiczny lub uraz oraz silny stres emocjonalny. Wywołują one zmiany hormonalne i metaboliczne charakterystyczne dla reakcji stresowej, polegające na natychmiastowym zwiększeniu wydzielania katecholamin i glukagonu, które uwalniają glukozę z wątroby poprzez nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy. Insulina hamuje oba te procesy, ale z uwagi na brak endogennej insuliny w cukrzycy typu 1 i jej niedobór w cukrzycy typu 2, aby przeciwdziałać tym niekorzystnym zmianom, konieczne jest włączenie insuliny lub zwiększenie dotychczas stosowanych dawek. Jeżeli stres się przedłuża, uwalniane są kolejne hormony – hormon wzrostu i kortyzol, które powodują dalsze zwiększenie stężenia glukozy. Dodatkowo pod wpływem wszystkich tych hormonów uwalniane są z tkanki tłuszczowej wolne kwasy tłuszczowe, co z kolei może prowadzić do kwasicy ketonowej. Pacjent musi monitorować stopień nasilenia tych procesów poprzez częste wykonywanie pomiarów stężenia glukozy we krwi, aby natychmiast odpowiednio zareagować. Zapotrzebowanie na insulinę w warunkach podstawowych Przyjmuje się, że szacunkowe, dobowe zapotrzebowanie na insulinę u chorych na cukrzycę wynosi:
• 0,5 j./kgm.c./24 h w cukrzycy typu 1 (osoby szczupłe i aktywne fizycznie)
• 0,1-0,3 j./kg m.c./24 h u osób z nowo wykrytą cukrzycą typu 2 z towarzyszącą nadwagą lub otyłością, a także u osób, u których dotychczas cukrzyca była dobrze wyrównana metabolicznie za pomocą diety lub doustnych leków przeciwcukrzycowych
• 0,5-1,0 j./kg m.c./24 h (najczęściej 0,7 j./kg m.c./24 h) u osób z cukrzycą typu 2 z niezadowalającymi wartościami glikemii mimo dotychczasowej terapii doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i/lub insuliną, a także u większości osób z trwającą wiele lat cukrzycą typu 1. Zakażenia a kontrola cukrzycy Co drugi chory na cukrzycę zarówno typu 1, jak i typu 2 przynajmniej raz w życiu jest hospitalizowany z powodu zakażenia, którego ryzyko jest dwukrotnie większe niż w odpowiednio dobranej wiekowo grupie osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Między hiperglikemią a przebiegiem zakażeń istnieje ścisły związek. Im gorsze jest wyrównanie metaboliczne, tym cięższy przebieg zakażenia, które z kolei często wręcz uniemożliwia dobrą kontrolę metaboliczną cukrzycy. Wszystkich chorych tuż po rozpoznaniu cukrzycy należy przeszkolić, jak postępować, gdy rozwija się dodatkowa choroba lub stan zapalny. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na konieczność ścisłego monitorowania glikemii w profilu dobowym, zwłaszcza gdy pojawią się pierwsze objawy zakażenia. Czasami wzrost stężenia glukozy we krwi obserwuje się przed wystąpieniem typowych objawów choroby zakaźnej. Wreszcie w cukrzycy stany zapalne nierzadko przebiegają bezobjawowo, a ich obecność możemy podejrzewać w przypadku trudności w zakresie kontroli metabolicznej cukrzycy. Ogólne wytyczne dla pacjentów w razie wystąpienia nagłej choroby (najczęściej spowodowanej zakażeniem) w warunkach domowych 1. Nie należy odstawiać insuliny nawet wtedy, gdy pojawią się nudności i wymioty. Z uwagi na stres wywołany chorobą konieczne jest zwiększenie dawki insuliny. Zasada ta szczególnie dotyczy chorych na cukrzycę typu 1. 2. Rekomenduje się częste, co 3-4 h, pomiary glikemii. 3. Chorzy na cukrzycę typu 1 powinni wykonywać test na obecność ciał ketonowych wmoczu co 4-6 h (częstotliwość pomiarów zależy od stężenia glukozy). 4. Chorzy powinni pić wodę, przynajmniej 1/2 szklanki co 1 h. 5. Wskazany jest odpoczynek, unikanie wysiłku. Leczenie hiperglikemii podczas zakażenia: jakie zmiany wprowadzić w insulinoterapii podczas nagłej choroby Pacjenci leczeni dotychczas metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny i przyjmujący pokarmy kontynuują terapię, zwiększając jednocześnie dawkę insuliny, jeżeli przekroczone zostały docelowe wartości stężenia glukozy we krwi (>180mg/dl). Model wielokrotnych wstrzyknięć obejmuje stosowanie preparatu insuliny o przedłużonym działaniu (NPH) podawanej w dwóch wstrzyknięciach rano i wieczorem lub analogu długo działającego raz na dobę (insulina bazowa albo podstawowa), co stanowi najczęściej 40% dobowej dawki, oraz okołoposiłkowe przyjmowanie preparatu krótko lub szybko działającego insuliny podawanej przed trzema zasadniczymi posiłkami (insulina lub bolusy okołoposiłkowe), co stanowi 60% dobowej dawki. Inna nazwa dla tego modelu leczenia insuliną to terapia baza-bolus. Należy zwiększyć zarówno dawkę insuliny bazowej, jak i wielkość bolusów. Przy wysokich stężeniach glukozy we krwi na czczo powinno się zmienić dawkę insuliny o przedłużonym czasie działania podawanej na noc, zwykle o 1-2 j. Obserwowane przed posiłkami zbyt wysokie stężenia glukozy wskazują na potrzebę zwiększenia dawki insuliny o przedłużonym działaniu podawanej rano. Z kolei wysokie wartości glikemii notowane po posiłku sugerują konieczność zwiększenia odpowiedniej dawki insuliny podawanej przed posiłkiem, zwykle o 2-4 j. Pacjenci leczeni dotychczas metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny i nieprzyjmujący pokarmów kontynuują podawanie insuliny podstawowej w tej samej dawce i jeżeli stężenie glukozy przekracza 180 mg/dl, stosują także insulinę krótko działającą co 4-6 h, a insulinę szybko działającą (analog) co 3-4 h w ilościach zależnych od wartości glikemii, najczęściej 2-3 j. (1 jednostka insuliny zmniejsza stężenie glukozy we krwi o 30-50 mg/dl). U pacjentów leczonych dotychczas mieszankami insulinowymi oprócz zwiększenia dawki insuliny rannej i wieczornej może być konieczne dodanie insuliny krótko lub szybko działającej w południe. Nawet jeśli chory nie spożywa posiłków, konieczne jest podawanie insuliny i picie płynów zawierających węglowodany (napoje mleczne, soki owocowe). Osoby leczone insuliną na ogół radzą sobie z ustalaniem dawek, gdyż zagadnienie to stanowi nieodłączny element edukacji podczas rozpoczynania insulinoterapii. Problemem może być pojawienie się hiperglikemii wskutek zakażenia u chorych leczonych preparatami doustnymi. Pacjenci długo chorujący na cukrzycę z powodu niewydolności sekrecyjnej komórek β nie są w stanie kompensować nasilonej wskutek zakażenia insulinooporności, należy więc włączyć u nich insulinę w modelu wielokrotnych wstrzyknięć, co wiąże się z koniecznością hospitalizacji. Insulinoterapia w takich stanach zapobiega odwodnieniu, które postępuje szybko, gdy stężenie glukozy przekroczy próg nerkowy (180mg/dl). Bezwzględnie należy przypomnieć chorym o konieczności przyjmowania większej ilości płynów. W przypadku ostrego zakażenia, które prowadzi do szybkiego odwodnienia i niewydolności nerek, konieczne jest zaprzestanie leczenia metforminą, co z kolei nasila insulinooporność, a więc wymaga dalszego zwiększenia dawek insuliny. Nawet łagodne choroby typu przeziębienie czy infekcje wirusowe przebiegające z biegunką prowadzą do wzrostu stężenia glukozy we krwi. W takich stanach chory powinien monitorować glikemię co 4 h, pić dużo płynów, a gdy stężenie glukozy przekroczy 250mg/dl – wykonać test na obecność ciał ketonowych w moczu. Jeżeli zakażeniu towarzyszą wymioty uniemożliwiające przyjmowanie pokarmów, należy rozważyć hospitalizację. Ustępowanie zakażenia wiąże się ze zmniejszeniem zapotrzebowania na insulinę.
Dodaj do ulubionych