Wpływ tlenoterapii z wykorzystaniem dużego stężenia tlenu na umieralność w zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

W „British Medical Journal” opublikowano niezmiernie interesującą pracę grupy australijskich badaczy poświęconą tlenoterapii w okresie przedszpitalnymu chorych z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Jej celem było porównanie wpływu na umieralność tlenoterapii z wykorzystaniem dużego stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej oraz schematu tlenoterapii modyfikowanego w zależności od wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO₂). Zaostrzenia POChP to bardzo istotny problem medyczny i duże obciążenie ekonomiczne dla systemu opieki zdrowotnej każdego kraju. Ocenia się, że w USA koszt szpitalnego leczenia zaostrzeń sięga każdego roku 73 mld dol. Standardowy sposób postępowania w zaostrzeniu POChP polega przede wszystkim na zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela, najczęściej w nebulizacji, glikokortykosteroidów i tlenoterapii. Od wielu lat wiadomo, że u części chorych na POChP z całkowitą niewydolnością oddechową zastosowanie zbyt dużego stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej może spowodować zwiększenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej, a w skrajnych przypadkach nawet śpiączkę hiperkapniczną. Zjawisko to najprawdopodobniej jest spowodowane zahamowaniem aktywności ośrodka oddechowego pod wpływem tlenoterapii lub nasileniem regionalnych zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji. Z badań prowadzonych w ostatnich latach wynika, że zastosowanie w leczeniu szpitalnym zaostrzenia POChP dużego stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej wiąże się ze zwiększoną umieralnością, wydłużonym czasem hospitalizacji, koniecznością wentylacji mechanicznej oraz hospitalizacji na oddziałach intensywnego nadzoru, natomiast racjonalna tlenoterapia zmniejsza umieralność oraz częstość występowania kwasicy i stosowania wspomagania wentylacji. Omawiane badanie przeprowadzono w grupie chorych wymagających pomocy przedszpitalnej z powodu silnej duszności oraz wcześniejszego rozpoznania POChP lub występowania czynników ryzyka tej choroby. Wstępnej kwalifikacji do udziału w badaniu dokonywali ratownicy medyczni. Badanie przeprowadzono z randomizacją i z udziałem dwóch grup równoległych. W grupie leczonej aktywnie pacjenci otrzymywali tlen przez wąsy donosowe z tak dobieranym przepływem, aby wartość SaO₂ zawierała się w przedziale 88-92%, a leki rozszerzające oskrzela podawano z wykorzystaniem nebulizatora napędzanego sprężanym powietrzem. W grupie kontrolnej tlen podawano z wykorzystaniem maski bezzwrotnej, zaś leki wziewne za pomocą nebulizatora napędzanego tlenem. Głównym punktem oceny końcowej był zgon w warunkach przedszpitalnych oraz podczas hospitalizacji, do drugorzędowych punktów oceny końcowej zaliczono natomiast czas trwania hospitalizacji oraz zmiany parametrów gazometrycznych krwi tętniczej. Do udziału w badaniu zakwalifikowano 405 pacjentów, u 214 z nich rozpoznanie POChP potwierdzono później wynikiem badania spirometrycznego. Po przeprowadzeniu analizy statystycznej w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem wykazano, że umieralność w grupie otrzymującej tlen o dużym przepływie przez maskę bezzwrotną wynosiła 9%, a w grupie stosującej tlen przez wąsy donosowe o przepływie dobranym do wartości SaO₂ – 4% (ryzyko względne 0,42; p=0,02). Istotne różnice w umieralności obserwowano w podgrupie chorych z POChP rozpoznaną na podstawie wyników badania spirometrycznego (ryzyko względne 0,22). Do wszystkich zgonów doszło po przyjeździe do szpitala (większość z nich miała miejsce w okresie pierwszych 5 dni hospitalizacji), a ich główną przyczyną była niewydolność oddechowa. Nie zaobserwowano wpływu sposobu tlenoterapii na czas trwania hospitalizacji ani konieczność stosowania wentylacji mechanicznej. W grupie, w której zastosowano tlen o dużym stężeniu przez maskę bezzwrotną, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej było istotnie wyższe, a pH niższe (odpowiednio 76,5±50,2 mmHg i 7,29±0,15; p=0,01) niż u pacjentów otrzymujących tlen o odpowiednio dobranym przepływie przezwąsy donosowe (odpowiednio 42,9±14,2 mmHg i 7,41±0,09; p=0,02). Opracowano na podstawie: Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010;341:c5462.