Biegunki podróżnych

Biegunki u podróżnych – podstawowe informacje Choroby biegunkowe są najczęściej związane ze spożywanymi pokarmami. Z praktycznego i klinicznego punktu widzenia stosuje się najczęściej podział zaproponowany przez Steffena i wsp., w którym za klasyczną biegunkę podróżnych przyjmuje się oddawanie ≥3 nieuformowanych stolców na dobę z co najmniej jednym objawem towarzyszącym (ból lub kurcze w jamie brzusznej, nudności, wymioty, gorączka lub domieszka krwi w stolcu). Za umiarkowaną postać biegunki podróżnych uważa się oddawanie 1-2 nieuformowanych stolców z co najmniej 1 objawem towarzyszącym lub większą liczbę stolców bez objawów towarzyszących. Łagodna postać to 1-2 nieuformowane stolce na dobę bez objawów towarzyszących. Ta w większości przypadków łagodna i samoograniczająca się dolegliwość jest jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych występujących w trakcie podróży do krajów o niskich standardach higienicznych i sanitarnych. Turystom psuje przyjemność wypoczynku, nowożeńcom radość z miodowego miesiąca, a biznesmenom utrudnia prowadzenie interesów. Spośród 75% turystów, którzy doznają różnych problemów zdrowotnych w czasie podróży, u 20-50% biegunka występuje po zjedzeniu zanieczyszczonych pokarmów lub wypiciu skażonej wody. Jeśli pobyt trwa dłużej niż 2 tygodnie, odsetek ten może wynosić 60%. Tylko niewielki odsetek osób podróżujących zna zasady prawidłowego zachowania w trakcie podróży do regionów, w których ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych jest wysokie, w tym bezpiecznego odżywiania się. Tymczasem nawet pobyt w dobrych hotelach z certyfikowanymi restauracjami nie wyklucza dokonywania przez turystów zakupów na lokalnych bazarach czy jedzenia i picia w ulicznych barach i budkach z miejscowymi specjałami, a co za tym idzie, ryzyka zakażenia i biegunki. Częste są fałszywe przekonania, np. negowanie tego, że dokładne mycie rąk jest ważnym elementem zapobiegania biegunkom czy przekonanie, że picie świeżo wyciskanych soków na straganach lub jedzenie w wyglądających czysto restauracjach jest bezpieczne. Blisko 2/3 turystów źle ocenia zagrożenia, ponieważ nie ma ten temat żadnej wiedzy, a opiera się jedynie na obiegowych opiniach. W regionach klimatu gorącego i tropikalnego pewne znaczenie dla stopnia zagrożenia biegunką podróżnych może mieć również pora roku, w której odbywa się podróż, ze względu na sezonowe nasilenie występowania niektórych zakażeń i zarażeń układu pokarmowego. W 2008 r. największą grupę podróżujących stanowili Europejczycy. Było ich 508,7 mln, co stanowiło 55,2% wszystkich podróżnych na świecie. W tej grupie, oprócz turystów i biznesmenów, istotny odsetek stanowili również imigranci oraz osoby biorące udział w różnych misjach pomocowych. Taka intensywna wymiana stanowi bez wątpienia źródło potencjalnego zagrożenia zawlekaniem nowych patogenów oraz rozprzestrzenianiem chorób uważanych na naszym kontynencie za opanowane lub zlikwidowane. International Society of Travel Medicine (ISTM) wraz z Centers for Disease Control (CDC) stworzyły w 1995 r. międzynarodową sieć informacyjną klinik chorób tropikalnych lub medycyny podróży o nazwie Geo Sentinel (http://www.istm.org/geosentinel/main.html). Według jej danych obszarami największego zagrożenia dla turystów są następujące regiony świata: Azja Południowo-Centralna i Południowo-Wschodnia, Środkowy Wschód, Afryka, głównie region subsaharyjski z wyłączeniem Afryki Południowej, Ameryka Centralna i Południowa (Karaiby i Ameryka Łacińska). Ryzyko pośrednie dotyczy regionów Europy Środkowej, Afryki Południowej, niektórych krajów Ameryki Łacińskiej i niektórych wysp karaibskich, a niskie – obszarów Europy Zachodniej, Ameryki Północnej, Australii i Japonii. Czynniki wywołujące i zachowania zwiększające ryzyko Głównymi czynnikami etiologicznymi biegunek podróżnych są: wirusy, bakterie, pierwotniaki i grzyby. Biegunki są najczęściej powodowane przez:
• bakterie Escherichia coli (enterotoksyczna [ETEC], enteropatogenna [EPEC] i enteroadhezyjna [EAggEC]), Vibrio cholerae
• wirusy: rotawirusy, norowirusy. Biegunki typy zapalnego, z możliwymi domieszkami krwi (zespoły czerwonkowe) są powodowane przez:
• bakterie: Escherichia coli (enteroinwazyjne [EIEC], enterokrwotoczne [EHEC]), Shigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella typhi, S. paratyphi oraz inne salmonellozy, Aeromonas spp. i Yersinia enterocolitica
• pierwotniaki: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora. Do głównych czynników, od których zależy stopień zagrożenia biegunką podróżnych, należą: miejsce pobytu, sposób przygotowywania posiłków i ich rodzaj, sposób spędzania czasu, stan zdrowia osoby podróżującej oraz stosowanie lub nie szczepień ochronnych. Postępowanie Postępowanie w przypadku pacjenta z biegunką, także biegunką podróżnych, ma dwa cele: pierwszy to jak najszybsze ustalenie przyczyn i wdrożenie odpowiedniego postępowania, drugi to ustalenie stopnia zagrożenia związanego z możliwym szerzeniem zakażenia lub zarażenia na inne osoby w otoczeniu. Algorytm postępowania z chorym z objawami ostrej biegunki: 1. Ustal w wywiadzie:
• miejsce i czas trwania podróży, zagrożenia związane z pożywieniem i wodą
• liczbę i charakter stolców, objętość, zawartość domieszek, w tym szczególnie krwi
• obecność lub brak gorączki, nudności i wymiotów
• występowanie, umiejscowienie i charakter ewentualnych bólów lub kurczów w jamie brzusznej
• czy pacjent stosował jakieś leki (regularnie lub doraźnie; szczególnie wpływające na wydzielanie kwasu solnego): rodzaj, dawki, czas stosowania. 2. Przeprowadź skrupulatne badanie przedmiotowe. 3. Rozważ wykonanie wziernikowania odbytnicy. 4. Jeśli masz do czynienia z chorymw stanie toksycznym, z biegunką z krwią i odwodnieniem – zleć wykonanie uzupełniających badań laboratoryjnych (liczba krwinek białych, CRP, jonogram, kreatynina, badanie ogólne kału i posiew, ewentualnie oznaczenie laktoferyny); rozważ wykonanie kolonoskopii lub sigmoidoskopii. 5. Jeżeli nie występują nasilone dolegliwości lub stan toksemii, a biegunka jest bez domieszek krwi – zastosuj leczenie objawowe.