Streszczenie
Wprowadzenie Pierwsze próby stosowania leczenia skojarzonego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym podjęto już w latach 50. ubiegłego wieku, wówczas jednak, ze względu na niedoskonałość stosowanych preparatów, leczenie to było obarczone dużym ryzykiem działań niepożądanych. W czasie ostatnich 30 lat leczenie dwoma, trzema i większą liczbą leków przeciwnadciśnieniowych było rekomendowane w przypadku nieskuteczności monoterapii, podczas której stosowano maksymalną dawkę leku. Do terapii skojarzonej, również jako terapii I rzutu, powrócono na początku XXI wieku. Jej rolę podkreślono w wielu wytycznych, w tym European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (ESH/ESC) z 2003 i 2007 r., aktualizowanych w 2009 r., Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce z 2008 r. oraz stanowisku American Society of Hypertension (ASH) z 2010 r. Ze względu na złożoną patogenezę nadciśnienia tętniczego leczenie jednym lekiem przeciwnadciśnieniowym oddziałującym na pojedynczy patomechanizm jest u większości chorych nieskuteczne. Aby osiągnąć docelowe wartości ciśnienia tętniczego, konieczne jest stosowanie dwóch lub więcej leków, szczególnie u pacjentów chorych na cukrzycę, z upośledzoną czynnością nerek lub obciążonych dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Według wytycznych europejskich wskazaniemdo terapii skojarzonej jest ciśnienie tętnicze znacznie przekraczające wartości docelowe (≥20/10 mmHg) lub duże albo bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe, w tym liczne czynniki ryzyka, uszkodzenia narządowe, cukrzyca, przewlekła choroba nerek lub choroby układu krążenia. Zgodnie z wytycznymi amerykańskimi dostateczną przesłanką do rozpoczęcia leczenia skojarzonego jest ciśnienie tętnicze znacznie przekraczające wartości docelowe (≥20/10 mmHg). U tych chorych pożądane jest szybkie uzyskanie kontroli ciśnienia, a skuteczność monoterapii wydaje się wątpliwa. Jeżeli to możliwe, należy preferować preparaty złożone ze względu na uproszczenie schematu przyjmowania leków. Celem terapii skojarzonej jest nie tylko minimalizacja ryzyka serowo-naczyniowego przez obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, ale również zmniejszenie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i obniżenia jakości życia, często towarzyszącego leczeniu przeciwnadciśnieniowemu. Choremu łatwiej jest przestrzegać zaleceń lekarza, jeżeli przyjmuje mniej tabletek, co przemawia za stosowaniem preparatów złożonych. O wyborze leku powinna decydować skuteczność działania przeciwnadciśnieniowego, która determinuje zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu krążenia. W wielu wytycznych podkreśla się znaczenie osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego, wybór konkretnego preparatu ma natomiast znaczenie drugorzędne, choć może mieć pewien wpływ na odległe rokowanie. Inhibitory ACE, sartany, antagoniści wapnia, diuretyki i β-adrenolityki wykazują podobną skuteczność hipotensyjną, w podobnym stopniu zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i wszystkie mogą być stosowane w leczeniu skojarzonym. Od czasu publikacji w 2008 r. badania VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) podkreśla się znaczenie czasu, jaki upłynął od podjęcia decyzji o rozpoczęciu terapii farmakologicznej do osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Należy pamiętać, że nie powinien on być dłuższy niż kilka miesięcy; w przeciwnym razie znamiennie rośnie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Zalety terapii skojarzonej i złożonej Główną zaletą terapii skojarzonej, w tym stosowania preparatów złożonych, jest skuteczność w redukcji wartości ciśnienia tętniczego. Metaanaliza z 2009 r. wykazała, że połączenie dwóch leków jest skuteczniejsze niż podwojenie dawki pojedynczego leku. W badaniu LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) aż u 90% chorych konieczne było stosowanie dwóch leków, żeby uzyskać docelową wartość ciśnienia tętniczego. Co więcej, takie postępowanie niesie ze sobą mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków niż stosowanie dawek maksymalnych w monoterapii. Działania niepożądane leków powodują nie tylko zwiększenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (np. jako skutek hipokaliemii przy stosowaniu leków moczopędnych), ale również pogorszenie jakości życia chorych. Skutkuje to niechętnym stosowaniem tych leków przez pacjentów i tym samym mniejszą efektywnością terapii przeciwnadciśnieniowej. Zastosowanie określonych połączeń lekowych może ograniczyć liczbę działań niepożądanych, np. skojarzenie antagonisty wapnia z inhibitorem układu RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) zmniejsza ryzyko obrzęków dzięki rozszerzeniu łożyska tętniczego przez sartan lub inhibitor ACE. Stosując terapię skojarzoną, lekarz i pacjent unikają frustracji spowodowanej nieskutecznym przyjmowaniem kolejnych leków w monoterapii. Terapia skojarzona umożliwia także osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego w krótszym czasie, co jest szczególnie ważne u pacjentów z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego i powikłaniami narządowymi. W terapii nadciśnienia tętniczego niezwykle ważne jest stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza (compliance). Wybór preparatu złożonego może być dobrym rozwiązaniem u pacjentów pomijających część dawek leków, umożliwia lepszą współpracę i tym samym lepszą kontrolę nadciśnienia tętniczego. Ograniczenia terapii złożonej W Polsce dostępne są obecnie preparaty złożone łączące dwa leki (diuretyk tiazydowy i inhibitor ACE, diuretyk tiazydowy i sartan, antagonistę wapnia i inhibitor ACE lub antagonistę wapnia i sartan), a także trzy leki (antagonistę wapnia, sartan i diuretyk tiazydowy). Wciąż dostępny jest także trójskładnikowy lek złożony z klopamidu, rezerpiny oraz dihydrokrystyny, obecnie rzadko stosowany ze względu na ograniczone wskazania. Ograniczeniem terapii złożonej jest możliwość narażenia pacjenta na działania niepożądane leku, którego stosowanie nie jest konieczne. Wydaje się jednak, że z punktu widzenia lekarza praktyka ten problem ma niewielkie znaczenie w porównaniu z trudnościami w osiągnięciu docelowych wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Podczas stosowania preparatów złożonych problemem może być indywidualizacja dawek poszczególnych leków oraz stosowanie zasad chronoterapii. U części pacjentów można uzyskać zdecydowanie lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego podczas całej doby, stosując leki rano i wieczorem. Wiele leków dwuskładnikowych jest obecnie dostępnych w kilku kombinacjach dawek, co umożliwia indywidualne dobranie najbardziej odpowiedniej kombinacji. Doskonałe wyniki z zastosowaniem leków wpływających na układ RAA uzyskano, stosując je właśnie w godzinach wieczornych, np. w badaniu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators). U wielu pacjentów, np. tych z profilem reverse dipper (zamiast fizjologicznego spadku ciśnienia tętniczego w nocy następuje jego wzrost) lub non dipper (brak spadku ciśnienia tętniczego w nocy lub niedostateczny spadek), w 24-godzinym monitoringu ciśnienia metodą ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) warto stosować leczenie skojarzone z zachowaniem zasad chronoterapii, nie rezygnując z podawania leku również wieczorem. Problem z chronoterapią można rozwiązać, stosując kapsułki lub tabletki uwalniające lek w sposób zmodyfikowany. Takie rozwiązanie jest już stosowane w wielu preparatach doustnych. Ograniczeniem jest wysoka cena preparatów złożonych. Dostępnych jest wprawdzie coraz więcej preparatów generycznych w cenie akceptowalnej dla polskiego pacjenta, jednak stosowanie preparatów złożonych jest droższe niż klasycznej terapii skojarzonej. Może to wpłynąć na pogorszenie współpracy pacjenta z lekarzem, ograniczyć stosowanie zaleconej terapii i tym samym zniweczyć próby uzyskania dobrej kontroli nadciśnienia tętniczego.
Dodaj do ulubionych