Nietrzymanie moczu

Definicja, rodzaje, epidemiologia, etiologia Nietrzymanie moczu polega na mimowolnym wycieku moczu z cewki moczowej. Incydent popuszczania moczu przynajmniej raz w roku zdarza się u 5-69% kobiet i 1-39% mężczyzn. Jako choroba przewlekła dotyka 17-60% populacji, przy czym dwa razy częściej występuje u płci żeńskiej. Według danych w Polsce cierpi na nią 2-3 mln kobiet, w rzeczywistości może być jednak znacznie częstsza, ponieważ duża część kobiet ukrywa swoje dolegliwości, traktując je jako wstydliwe lub nieuchronnie związane z procesem starzenia się. Chociaż szczyt zachorowań przypada na okres okołomenopauzalny, nietrzymanie moczu może wystąpić w każdym wieku. Największy odsetek pacjentek stanowią osoby starsze. Wyróżnia się kilka rodzajów nietrzymania moczu, m.in. wysiłkowe, z parcia (pęcherz nadreaktywny), mieszane oraz inne typy (moczenie, moczenie nocne, ciągłe, pozacewkowe lub niesklasyfikowane nietrzymanie moczu). Wysiłkowe nietrzymanie moczu charakteryzuje się niekontrolowanym wyciekiem moczu podczas kaszlu, kichania, śmiechu oraz wysiłku fizycznego. Jego nasilenie jest różne: od popuszczania pojedynczych kropli podczas znacznego wysiłku do wycieku moczu w trakcie chodzenia, a nawet w spoczynku. Przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu jest wzrost ciśnienia śródbrzusznego, któremu nie towarzyszy zwiększenie napięcia mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Podczas wycieku moczu obserwuje się także nadmierną ruchomość cewki moczowej, spowodowaną najprawdopodobniej degeneracją niektórych włókien kolagenowych występujących w tkance łącznej więzadeł w miednicy mniejszej. Niekiedy występuje też niewydolność zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Czynnikami ryzyka pojawienia się tego zaburzenia są ciąża oraz poród siłami natury z powikłanym przebiegiem (np. z użyciem kleszczy), a także wysoki wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) oraz cukrzyca. Nietrzymanie moczu z parcia spowodowane jest niemożliwym do opanowania skurczem pęcherza moczowego, najczęściej w przebiegu pęcherza nadreaktywnego. Pęcherz nadreaktywny to przewlekła choroba układu moczowego charakteryzująca się parciami naglącymi oraz częstomoczem, którym może towarzyszyć nietrzymanie moczu. W Europie zaburzenie to stwierdza się u 17,4% kobiet oraz 15,6% mężczyzn, a w USA odpowiednio u 16,9%oraz 16,0%. Etiologia pęcherza nadreaktywnego związana jest z zaburzeniami obwodowego unerwienia pęcherza, nieprawidłowymi połączeniami międzykomórkowymi i nadmiernym przewodnictwem czuciowym. Objawy nadreaktywności mogą być spowodowane miejscowymi czynnikami patologicznymi, takimi jak kamica moczowa, zakażenie układu moczowego czy choroba nowotworowa, dlatego przed wdrożeniem leczenia należy te czynniki wykluczyć. Nadreaktywność pęcherza to rozpoznanie objawowe, a odpowiadające mu rozpoznanie urodynamiczne to nadreaktywność wypieracza, czyli skurcze fazowe tego mięśnia obserwowane w badaniu urodynamicznym podczas fazy napełniania pęcherza moczowego. Mieszane nietrzymanie moczu to współwystępowanie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu i pęcherza nadreaktywnego. Czynniki ryzyka Czynniki ryzyka występowania nietrzymania moczu podzielono na: predysponujące, promujące, wywołujące i dekompensacyjne. Do czynników predysponujących należą: płeć, rasa, czynniki genetyczne, anatomiczne, neurologiczne, związane z tkanką łączną, kulturowe oraz środowiskowe. Kobiety są bardziej narażone na nietrzymanie moczu; młode – na wysiłkowe, a starsze – z parcia. Badania prowadzone na bliźniętach wskazują, że na wysiłkowe nietrzymanie moczu mogą mieć wpływ czynniki genetyczne. Zanotowano sprzeczne doniesienia dotyczące wpływu rasy na występowanie nietrzymania moczu. Według niektórych źródeł częściej problem ten dotyczy rasy białej. Czynnikami promującymi nazywamy te, które wywołują nietrzymanie moczu, ale można je kontrolować i wyeliminować. Należą do nich dysfunkcje jelit (zaparcia, zespół jelita drażliwego),menopauza (aczkolwiek nie udowodniono wpływu niedoboru estrogenów na występowanie tego zaburzenia), leki (głównie diuretyczne, psychotropowe, działające przeciwestrogenowo i antagoniści receptorów α-adrenergicznych), produkty spożywcze drażniące błonę śluzową pęcherza moczowego (kawa, herbata, alkohol, napoje gazowane i słodzone aspartamem) oraz kaszel (choroby płuc, nikotynizm) i bezdechy nocne. Czynniki wywołujące, czyli takie, na których występowanie w większości przypadków pacjent nie ma wpływu, to operacje w obrębie miednicy mniejszej, jak histerektomia czy radykalna prostatektomia, ginekologiczne operacje przezpochwowe, uszkodzenie nerwów i mięśni dna miednicy podczas porodu przebiegającego z powikłaniami, radioterapia narządów miednicy, mała aktywność fizyczna oraz otyłość. Czynniki dekompensujące wynikają ze starzenia się organizmu. Są to zaburzenia ukrwienia narządów miednicy mniejszej, osłabienie mięśni, kłopoty z pamięcią, choroby współistniejące i przyjmowane leki. Diagnostyka Diagnostykę nietrzymania moczu rozpoczynamy od wywiadu lekarskiego. Należy zapytać pacjenta o choroby przewlekłe oraz ich leczenie farmakologiczne w przeszłości i obecnie, przebyte zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie miednicy mniejszej), trudności w oddawaniu moczu, ból podczas mikcji, bóle dna miednicy, nawracające zakażenia układu moczowego lub pochwy, rodzaje i objętość spożywanych płynów, funkcje seksualne, zaburzenia oddawania stolca. Można zalecić wypełnienie krótkiej ankiety. Jeśli na którekolwiek z pytań pacjent odpowie twierdząco, oznacza to, że może mieć problem z nietrzymaniem moczu. Dostępne są również międzynarodowe wystandaryzowane kwestionariusze, rutynowo stosowane podczas badań klinicznych związanych z nietrzymaniem moczu, m.in. Incontinence Impact Questionnaire (IIQ), King’s Health Questionnaire (KHQ) oraz Urogenital Distress Inventory (UDI). Bardzo cenną pomocą są także dzienniczki mikcyjne, w których pacjent notuje objętość oddanego moczu, czas mikcji, liczbę i natężenie parć naglących oraz epizodów nietrzymania moczu, a także dobową objętość przyjmowanych płynów. Kolejnym krokiem jest badanie fizykalne. Badanie brzucha ma na celu wykrycie oporów patologicznych, a także przepełnionego pęcherza moczowego. Bolesność palpacyjna pęcherza moczowego może świadczyć o śródmiąższowym zapaleniu lub zakażeniu dolnych dróg moczowych. Podczas badania przez pochwę należy ocenić napięcie mięśni dna miednicy, statykę narządu rodnego oraz stan błony śluzowej pochwy. Koniecznym elementem tego badania jest wykonanie próby kaszlowej polegającej na obserwacji, czy w ujściu zewnętrznym cewki moczowej podczas kaszlu pojawi się wyciek moczu. Każdy pacjent zgłaszający zaburzenia mikcji rutynowo powinien mieć wykonane badanie ogólne moczu i posiew, aby wykluczyć zakażenie układu moczowego, którego objawy przypominają nadreaktywność pęcherza. Test wkładkowy wykonuje się za pomocą wkładki chłonącej, którą waży się przed badaniemi po badaniu. Pacjent nosi ją przez co najmniej godzinę i wykonuje czynności prowokujące wystąpienie nietrzymania moczu. Wynik jest dodatni, gdy przyrost wagi po godzinie przekracza 2 g. Jest to jedno z najbardziej obiektywnych badań w diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz urografia służą ocenie morfologii, obecności patologii (kamica, nowotwory) oraz czynności układu moczowego. Badania te pozwalają na określenie ruchomości cewki moczowej, stopnia otwarcia szyi pęcherza oraz ilości moczu zalegającego po mikcji, co jest szczególnie ważne u chorych z ryzykiem niedoczynności wypieracza i czynnościowej przeszkody podpęcherzowej. W przypadku zalegania ponad 100 ml moczu konieczne jest wykonanie badania urodynamicznego. Inną metodą oceny budowy dolnych dróg moczowych jest cystouretroskopia, podczas której ogląda się wnętrze pęcherza i cewki moczowej w celu wykluczenia chorób nowotworowych, obecności ciał obcych, przetok oraz innych patologii w ich obrębie. Wskazaniem do badania jest krwiomocz, nasilone dolegliwości po zabiegach w obrębie narządów miednicy mniejszej oraz silne objawy podrażnienia, takie jak parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia, częstomocz dzienny i nocny oraz ból podczas mikcji. Badanie urodynamiczne kompleksowo określa czynność dróg moczowych podczas fazy napełniania i opróżniania pęcherza moczowego. Polega na ocenie mięśnia wypieracza, szyi pęcherza oraz zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, które odpowiadają za kontynencję i opróżnianie pęcherza w trakcie mikcji. Stosuje się cewniki manometryczne, określające ciśnienie w pęcherzu moczowym i jamie brzusznej, oraz badanie elektromiograficzne (EMG), zapisujące czynność elektryczną badanych mięśni. Badanie urodynamiczne składa się z kilku części. Do określenia funkcjonowania pęcherza moczowego (ciśnienie, pojemność, czucie pęcherzowe) w fazie jego napełniania służy cystometria. Uroflowmetria (badanie przepływu cewkowego) określa ilość oddanego moczu, średni i maksymalny przepływ przez cewkę, zaleganie moczu po mikcji. Jeśli oceniamy przepływ i strumień, mocz musi być oddany do odpowiedniego pojemnika. Podczas badania ciśnieniowo-przepływowego mierzone jest ciśnienie wytwarzane przez pęcherz podczas oddawania moczu. Ta część badania służy ocenie pęcherza moczowego podczas mikcji oraz występowania przeszkody podpęcherzowej. Profilometria cewkowa w czasie wysiłku określa ciśnienie panujące w cewce podczas kaszlu (powinno być wyższe niż w pęcherzu) i pomaga diagnozować pacjentów z czynnościową przeszkodą podpęcherzową oraz wysiłkowym NTM. Ciśnienie wycieku mierzy się podczas kaszlu lub próby Valsalvy, polegającej na parciu przy użyciu tłoczni brzusznej na wstrzymanym oddechu. Ocenia się minimalne ciśnienie śródbrzuszne, przy którym dochodzi do wycieku moczu bez skurczu wypieracza, co pozwala określić podłoże wysiłkowego nietrzymania moczu. Zdrowa cewka moczowa nie powinna przepuszczać moczu przy zwiększonym ciśnieniu śródbrzusznym. Należy pamiętać, że aby ustalić rozpoznanie i wdrożyć wstępne leczenie nietrzymania moczu, wystarczy przeprowadzić szczegółowy wywiad lekarski, badanie przedmiotowe oraz próbę kaszlową, a także wykonać badanie USG oraz badanie ogólne moczu i posiew. Badanie urodynamiczne nie jest wymagane do wstępnej oceny, jest natomiast konieczne w przypadku powikłanego lub nawrotowego nietrzymania moczu oraz przed planowanym leczeniem operacyjnym.