Zatorowość płucna u osób starszych

Epidemiologia Znaczenie zatorowości płucnej u osób w wieku podeszłym rośnie wraz ze starzeniem się społeczeństwa i wzrostem liczby osób po 65. r.ż. W Polsce populacja osób w podeszłym wieku liczy ponad 5 mln. Wiemy, że wraz z wiekiem zwiększa się częstość występowania większości chorób, w tym również żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przy czym zapadalność na zatorowość płucną rośnie dramatycznie po 70. r.ż. W populacji ogólnej roczna zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową wynosi ok. 0,5-1 przypadek na 1000 osób, a wśród osób po 85. r.ż. wzrasta prawie 10-krotnie. Warto podkreślić, że wśród chorych, u których podejrzewano zatorowość, potwierdzono wstępne rozpoznanie u 15,6% osób w grupie poniżej 50. r.ż, u 24,2% osób w grupie między 50. a 75. r.ż. i u 32,9% po 75. r.ż. Prawie połowa pacjentów z zatorowością płucną ma więcej niż 65 lat; wg metaanalizy Douketisa i wsp. stanowią oni 41%. Około 40% epizodów zatorowości płucnej u osób w wieku podeszłym to przypadki idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Dane te potwierdza również rejestr RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa). Idiopatyczna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa nawraca ok. 2-3 razy częściej niż zatorowość płucna wywołana przez określony czynnik ryzyka. Zatorowość płucna jest jedną z głównych przyczyn ostrej niewydolności oddechowej u osób w wieku podeszłym. W badaniu opublikowanym w 2006 r. wśród 514 pacjentów w wieku 80 lat (±9 lat) przyjętych na oddział intensywnej opieki medycznej z powodu ostrej niewydolności oddechowej u 18% stwierdzono zatorowość płucną. Śmiertelność w ciągu 5 dni wynosi ok. 50%, a w ciągu 12 dni – 75%. Dlatego powinniśmy przykładać tak dużą wagę do rozpoznania i wczesnego wdrażania leczenia przeciwzakrzepowego, które zdecydowanie zmniejsza śmiertelność z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Mimo dość jasno sformułowanych zaleceń rozpoznawanie zatorowości płucnej u osób starszych wciąż nastręcza dużych trudności diagnostycznych. Potwierdzają to wyniki badań pośmiertnych u osób po 65. r.ż, w których zatorowość płucną nierozpoznaną za życia wykryto w ok. 40% przypadków; w populacji ogólnej natomiast w badaniu sekcyjnym stwierdza się ją u ok. 18%. Objawy Najczęstszymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u osób po 65. r.ż. są unieruchomienie (15-67%) i poprzedzająca epizod zatorowości płucnej zakrzepica żył głębokich (15-50%). W populacji osób po 90. r.ż. były one przyczyną zatorowości płucnej w odpowiednio 41% i 45% przypadków. Bardzo ważnym czynnikiem zwiększającym zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, w tym zatorowością płucną, są nowotwory, których częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Mimo że czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są dobrze znane, rzadko stosuje się postępowanie profilaktyczne, szczególnie w grupie osób w podeszłym wieku. Według badania ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk of Venous Thrombosis in Acute Hospital Care Setting) stosuje się je tylko u ok. 50% pacjentów hospitalizowanych spośród tych, u których powinno być wdrożone. Na podstawie rejestru RIETE można stwierdzić, że u osób po 90. r.ż. odsetek ten jest znacznie niższy, wynosi ok. 19%. Diagnostyka Postępowanie diagnostyczne rozpoczyna się od podejrzenia zatorowości płucnej. Oszacowanie prawdopodobieństwa jej wystąpienia powinno opierać się na badaniu podmiotowymi przedmiotowym (ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) oraz na analizie wyników badań: elektrokardiograficznego, RTG klatki piersiowej, a także gazometrii krwi tętniczej. W praktyce do oceny prawdopodobieństwa wykorzystuje się zmodyfikowaną skalę genewską lub skalę Wellsa. Na ich podstawie można zakwalifikować poszczególnych chorych do grup niskiego, pośredniego i wysokiego klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości płucnej. Odsetek chorych z potwierdzoną w trakcie diagnostyki ostrą zatorowością płucną wynosi 10% w grupie niskiego prawdopodobieństwa, 30% w grupie pośredniego oraz 65% w grupie wysokiego prawdopodobieństwa klinicznego. Wydaje się, że u osób starszych bardziej odpowiednia jest ta pierwsza, co potwierdza również badanie Le Gala i wsp. W grupie osób w podeszłym wieku często współistnieją różne choroby przewlekłe o symptomatologii podobnej do spotykanej w ostrej zatorowości płucnej, np. przewlekła niewydolność serca czy POChP, dlatego diagnostyka zatorowości płucnej w tej grupie stanowi duże wyzwanie i powinna być uwzględniana w diagnostyce różnicowej przyczyn duszności, zasłabnięć czy bólów w klatce piersiowej, zarówno o charakterze wieńcowym, jak i wskazującym na podrażnienie opłucnej czy etiologię związaną ze strukturami ścian klatki piersiowej. U pacjentów powyżej 90. r.ż. często przeważają objawy niewydolności serca, ze względu na mniejszą rezerwę sercowo-naczyniową szybciej dochodzi do przeciążenia prawej komory, nawet przy niemasywnej radiologicznie zatorowości płucnej. Najczęstszymi objawami zatorowości płucnej u osób starszych, podobnie jak w młodszej grupie, są duszność (59-91,5%), tachypnoe (46-74%), tachykardia (29-76%), ból w klatce piersiowej (26-57%). Ten ostatni objaw występuje rzadziej niż u pacjentów młodszych, natomiast tachykardia i omdlenie są częściej objawami zatorowości płucnej u osób starszych. Potwierdzają to również obserwacje badaczy z Ankary, którzy stwierdzili rzadsze występowanie bólu w klatce piersiowej i krwioplucia u osób w wieku podeszłym, natomiast częściej odnotowywali w tej grupie wiekowej omdlenie jako objaw zatorowości płucnej. Najczęstszymi nieprawidłowościami stwierdzanymi w badaniu elektrokardiograficznym były tachykardia zatokowa (18-62,5%), blok prawej odnogi pęczka Hisa (4,5-40,5%) i zmiany odstępu ST-T (9-37%). Odchylenia w RTG klatki piersiowej występowały z bardzo różną częstością, od <50% do >70% przypadków, w zależności od badania. Było to głównie powiększenie sylwetki serca (22-64%) i płyn w opłucnej (15,8-57%). W gazometrii krwi tętniczej stwierdzano przeważnie znaczną hipoksemię i umiarkowaną hipokapnię. Zwykle kolejnym etapem diagnostyki zatorowości płucnej jest oznaczenie stężenia dimeru D we krwi. Długo toczyła się dyskusja dotycząca obserwowanego wzrostu jego stężenia wraz z wiekiem, publikowano wyniki badań sugerujące, iż należy podnieść próg odcięcia testu do oznaczana dimerów D dla osób starszych. Mimo to nadal obowiązuje niezależny od wieku poziom odcięcia pozwalający na odstąpienie od diagnostyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i bezpieczne zaniechanie leczenia przeciwzakrzepowego. W ostatnim czasie mówi się o nowym zastosowaniu oznaczenia dimeru D do oceny ryzyka nawrotu choroby po zakończeniu leczenia  przeciwzakrzepowego. Wykazano bowiem, że podwyższone jego stężenie zwiększa ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Na podstawie ostatnio przedstawionej metaanalizy można stwierdzić, że istotnie wraz z wiekiem rośnie odsetek dodatnich wyników oznaczania dimerów D. W grupie do 65. r.ż. dodatnie wyniki stanowią ok. 35%, u osób starszych ok. 55%, jednak ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie jest mniejsze przy dodatnim wyniku oznaczenia dimeru D u pacjentów w podeszłym wieku. Według Le Gala i wsp. ujemny wynik pozwolił wykluczyć zatorowość płucną u 10% osób po 80. r.ż. i u 67% u pacjentów przed 40. r.ż., u których ją podejrzewano. U osób w wieku podeszłym dużą wartość ma badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych, ponieważ dodatni wynik badania USG, potwierdzający zakrzepicę proksymalną, uzyskano u 61% pacjentów po 70. r.ż. i u 44% młodszych.