Streszczenie
Komentarz Podstawę dla zmian dokonanych w wytycznych dotyczących postępowania w UA i NSTEMI stanowiły najważniejsze badania prezentowane w latach 2008 i 2009 podczas dorocznych kongresów trzech najważniejszych towarzystw kardiologicznych na świecie (ACC – American College of Cardiology, AHA – American Heart Association, ESC – European Society of Cardiology) oraz inne ważne publikacje ukazujące się do kwietnia 2010 r. włącznie. Chciałbym przedstawić polskim czytelnikom najważniejsze zmiany, zwłaszcza te, które zainteresują szerszy krąg lekarzy, niekoniecznie kardiologów interwencyjnych. Zalecenia dotyczące leczenia antyagregacyjnego Wprowadzono nowe zalecenie zastosowania u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową lub NSTEMI kierowanym do zabiegu angioplastyki dawki wysycającej tienopirydyny: klopidogrelu 300-600 mg, tak szybko jak to możliwe lub najpóźniej w trakcie zabiegu (poziom dowodów A), albo prazugrelu w dawce 60 mg, nie później niż 1 h po zabiegu (poziom dowodów B). Prazugrel jest nową tienopirydyną, która w poprzedniej wersji wytycznych nie była jeszcze rekomendowana. Ma silniejsze działanie antyagregacyjne niż klopidogrel, a zatem skuteczniej redukuje liczbę incydentów niedokrwiennych, jednak kosztem zwiększenia liczby powikłań krwotocznych. U pacjentów z niestabilną dławicą piersiową lub NSTEMI, u których prawdopodobieństwo zastosowania leczenia kardiochirurgicznego wydaje się małe, należy rozważyć podanie prazugrelu w dawce 60 mg nawet przed koronarografią, o ile jednak nie jest zwiększone ryzyko krwawienia (poziom dowodów C). Warto przypomnieć, że w badaniu TRITON-TIMI 38 prazugrelu nie wolno było podawać przed ustaleniem kwalifikacji do zabiegu PCI (czyli przed wykonaniem koronarografii). W badaniu tym pacjenci, którzy zostali poddani operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG – coronary artery bypass graft), mieli prawie 5-krotnie wyższe ryzyko krwawień groźnych dla życia (co było istotne statystycznie) niż poddani CABG pacjenci z grupy przyjmującej klopidogrel. Należy pamiętać, że prazugrelu nie należy podawać pacjentom, którzy przebyli udar mózgu lub TIA (poziom dowodów B). W badaniu TRITON-TIMI 38 zdefiniowano jeszcze dwie grupy pacjentów, którzy nie odnieśli korzyści ze stosowania prazugrelu w porównaniu do klopidogrelu: były to osoby w wieku >75 lat i z masą ciała <60 kg. U pacjentów z małym ryzykiem powikłań krwotocznych, leczonych za pomocą angioplastyki tętnic wieńcowych, zasadne jest podanie większej dawki klopidogrelu – 150 mg/24 h po dawce nasycającej 600 mg przez okres 6 dni (poziom dowodów B). W badaniu Current-Oasis 72 wykazano, że pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym leczeni za pomocą PCI z implantacją stentu, u których przez 6 dni podawano podwójną dawkę klopidogrelu, doznali istotnie mniej incydentów niedokrwiennych, zwłaszcza epizodów zakrzepicy w stencie, w porównaniu do tych, u których zastosowano dawkę 75 mg/24 h. Ze względu na fakt, że korzyści te uzyskano kosztem większej liczby powikłań krwotocznych, zalecenie dotyczy tylko pacjentów z niskim ryzykiem krwawień. Pacjenci z UA lub NSTEMI leczeni za pomocą angioplastyki wieńcowej powinni przyjmować klopidogrel w dawce 75 mg lub prazugrel w dawce 10 mg przez co najmniej 12 miesięcy. W razie podwyższonego ryzyka krwawienia należy w każdym przypadku indywidualnie rozważyć korzyści i ryzyko płynące z ewentualnego zaprzestania tego leczenia.
Dodaj do ulubionych