Streszczenie
Skojarzenie dwóch leków antyagregacyjnych i warfaryny może być korzystne w wybranej grupie pacjentów, ale stosowanie takiego leczenia budzi kontrowersje. Opis przypadku Anthony D., 61-letni pacjent z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, został przyjęty do szpitala z powodu migotania przedsionków i bólu w klatce piersiowej promieniującego do lewego ramienia i ręki. Pierwszego dnia pacjent otrzymał 325 mg kwasu acetylosalicylowego i enoksaparynę w dawce 1 mg/kg, a następnego dnia, przed cewnikowaniem serca, dawkę nasycającą 600mg klopidogrelu. U pacjenta wykonano przezskórną interwencję wieńcową, wszczepiając niepowlekany stent metalowy (BMS – bare metal stent) do gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej. Następnego dnia Anthony miał być wypisany ze szpitala i trzeba było rozważyć, jak leczyć go dalej, biorąc pod uwagę to, że otrzymuje już wiele leków. Czy można zastosować potrójną terapię przeciwzakrzepową? Potrójna terapia przeciwzakrzepowa – jednoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego, leku antyagregacyjnego z grupy pochodnych tienopirydyny oraz warfaryny – stosowana jest często u pacjentów z migotaniem przedsionków, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy lub konieczne jest wykonanie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) z wszczepieniem stentu. Niebezpieczeństwo związane z jednoczesnym stosowaniem trzech leków, z których każdy ma inny mechanizm działania zwiększający ryzyko krwawienia, jest duże, ale u odpowiednio dobranych pacjentów korzyści mogą przeważać nad ryzykiem. Stosowanie potrójnego leczenia przeciwzakrzepowego oceniono i porównano w kilku badaniach w stosunku do leczenia, w którym podawano jeden lub dwa leki. Jednak ze względu na brak rozstrzygających badań z oceną klinicznych wyników takiego leczenia nie można bezpośrednio ilościowo ocenić korzyści i ryzyka związanego z potrójną terapią przeciwzakrzepową. Nie można również uogólniać dostępnych danych i odnosić ich do wszystkich potencjalnych kandydatów do potrójnego leczenia przeciwzakrzepowego. Określenie optymalnego leczenia we wtórnej prewencji po ostrym zespole wieńcowym lub w celu zapobiegania zakrzepicy w stencie u pacjenta z migotaniem przedsionków wymaga więc zrozumienia potencjalnych skutków potrójnej terapii przeciwzakrzepowej, a także dokładnej oceny ryzyka ponownego wystąpienia zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i powikłań krwotocznych u danego pacjenta. Oto, co trzeba wiedzieć, aby podejmować najlepsze decyzje terapeutyczne i zapewniać odpowiednie wsparcie pacjentom, u których podczas niedawnej hospitalizacji wdrożono potrójne leczenie przeciwzakrzepowe. Zacznijmy od przeglądu poszczególnych elementów potrójnej terapii przeciwzakrzepowej Kwas acetylosalicylowy, jeden z podstawowych składników potrójnej terapii przeciwzakrzepowej, jest jedynym niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) wskazanym w pierwotnej i wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych, ponieważ działa bardziej wybiórczo na cyklooksygenazę typu 1 (COX-1) niż inne NLPZ oraz nieodwracalnie hamuje izoenzymy COX. Wywołane przez kwas acetylosalicylowy zmniejszenie wytwarzania tromboksanu prowadzi do zmniejszenia aktywacji i agregacji płytek, co odpowiada zarówno za korzystny wpływ kwasu acetylosalicylowego na serce i naczynia, jak i za ryzyko wystąpienia krwawień związane ze stosowaniem tego leku – najczęstsze działanie niepożądane kwasu acetylosalicylowego. Większość poważnych krwawień związanych ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego dotyczy przewodu pokarmowego, głównie ze względu na bezpośredni i pośredni wpływ leku na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Toksyczne działanie kwasu acetylosalicylowego zależy od dawki, natomiast właściwości antyagregacyjne tego leku wydają się od niej niezależne. Dołączenie pochodnej tienopirydyny Do leków antyagregacyjnych z grupy pochodnych tienopirydyny, których stosowanie jest wskazane we wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych po ostrym zespole wieńcowym lub PCI ze stentowaniem, należą tyklopidyna, klopidogrel i prazugrel. Tyklopidynę, pierwszy lek z tej grupy zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych, stosuje się rzadko ze względu na możliwość występowania neutropenii i zakrzepowej plamicy małopłytkowej. Klopidogrel, lek najczęściej stosowany w prewencji wtórnej, jest jedyną pochodną tienopirydyny, dla której znane są dane z badań klinicznych dotyczących potrójnej terapii przeciwzakrzepowej. Działanie antyagregacyjne klopidogrelu zależy jednak w dużym stopniu od swoistych izoenzymów cytochromu P-450 (CYP), które przekształcają ten lek w jego aktywny metabolit, i może być słabo wyrażone u osób z wariantami CYP 2C19 odpowiadającymi zamałą aktywność tego enzymu, a także przez interakcje z lekami. Wywołało to obawy dotyczące skuteczności klopidogrelu we wtórnej prewencji ostrych zespołów wieńcowych. W 2010 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) dodała do informacji o klopidogrelu specjalne ostrzeżenie, zwracając uwagę na ryzyko wystąpienia zawałów mięśnia sercowego, udarów mózgu i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych wśród pacjentów z defektem aktywności CYP 2C19. Prazugrel, zarejestrowany przez FDA w 2009 roku, stosuje się u pacjentów, którzy słabo odpowiadają na klopidogrel. Niedostateczne hamowanie aktywności płytek przez klopidogrel skłania niektórych klinicystów do wyboru prazugrelu jako elementu składowego potrójnej terapii przeciwzakrzepowej. Mimo iż prazugrel może bardziej skutecznie niż klopidogrel zapobiegać ponownym zawałom mięśnia sercowego, wydaje się również, że jego stosowanie wiąże się z większą częstością występowania krwawień. Ze względu na to ryzyko nie zaleca się stosowania prazugrelu u pacjentów w wieku powyżej 75 lat, chyba że mają duże ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego (z powodu już przebytego zawału lub cukrzycy), a u pacjentów po przebytym udarze mózgu lek ten jest przeciwwskazany. Należy zachowywać ostrożność, przepisując prazugrel pacjentom, którzy ważą mniej niż 60 kg (należy wtedy rozważyć dawkę podtrzymującą 5mg/24 zamiast zwykłej dawki 10mg/24) lub mają zwiększoną skłonność do krwawień. Warfaryna – doustny lek przeciwzakrzepowy stosowany jako element potrójnej terapii przeciwzakrzepowej Do końca 2010 roku, kiedy to FDA dopuściła stosowanie dabigatranu w prewencji udaru mózgu, warfaryna była jedynym doustnym lekiem przeciwzakrzepowym dostępnym w Stanach Zjednoczonych (więcej informacji na temat dabigatranu, którego nie uwzględniono w tym przeglądzie ze względu na brak dowodów odnoszących się do jego stosowania w ramach potrójnej terapii przeciwzakrzepowej, można znaleźć w artykule „Time to try this warfarin alternative?”, J Fam Pract 2011;60:220-222). Z względu na to, że liczne interakcje z lekami, żywnością i innymi schorzeniami mogą wpływać na skuteczność leczenia warfaryną, konieczne jest częste monitorowanie w celu utrzymania docelowych wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR – international normalized ratio) czasu protrombinowego. (Problem interakcji lekowych warfaryny przedstawiono w artykule „Avoiding drug interactions: Here’s help”, J Fam Pract 2010;59:322-329 [„Jak uniknąć interakcji lekowych? Pomocne wskazówki”, Medycyna po Dyplomie 2011(20);1(178):111-116 – przyp. red.]). Leczenie pomostowe
Uzyskanie pełnego efektu działania warfaryny wymaga kilkudniowego leczenia, dlatego do czasu osiągnięcia docelowych wartości INR często stosuje się szybciej działający lek przeciwzakrzepowy, taki jak heparyna drobnocząsteczkowa lub fondaparynuks. W pewnych sytuacjach pacjenci wymagający potrójnej terapii przyjmują więc w rzeczywistości cztery leki
zwiększające ryzyko krwawienia.
Dodaj do ulubionych