Apiksaban u pacjentów z migotaniem przedsionków

Komentarz Migotanie przedsionków to najczęstsza arytmia nadkomorowa. Ma istotne znaczenie kliniczne nie tylko ze względu na częstość występowania, ale przede wszystkim z uwagi na niekorzystne następstwa, w tym skrócenie przeżycia. Arytmia  dotyczy 1-2% populacji ogólnej, a szacuje się, że liczba ta w ciągu najbliższych 30-40 lat ulegnie podwojeniu, co jest następstwem systematycznie wydłużającego się czasu życia i zwiększającej się populacji osób z niewydolnością serca. Główne następstwa migotania przedsionków to: upośledzenie jakości życia, indukcja lub progresja niewydolności serca, a przede wszystkim zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym aż 5-krotny wzrost ryzyka udaru mózgu. Pacjenci z udarem mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają gorsze rokowanie, obarczeni są większym ryzykiem zgonu, są w większym stopniu niepełnosprawni i bardziej narażeni na powtórny udar w porównaniu z osobami po udarze niedokrwiennym o innej etiologii. Jednym z najważniejszych elementów strategii postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u tej licznej populacji chorych jest stratyfikacja ryzyka powikłań udarowych i właściwe prowadzenie leczenia profilaktycznego. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami ekspertów European Society of Cardiology ocena ryzyka wystąpienia u tych chorych powikłań zakrzepowo-zatorowych powinna być oparta na skali CHADS₂ i skali CHA₂DS₂-VASc. Podstawą leczenia profilaktycznego powikłań są doustne leki przeciwzakrzepowe. Do niedawna dysponowaliśmy tylko jedną grupą doustnych antykoagulantów, a mianowicie antagonistami witaminy K. Stosowanie leków z tej grupy ma jednak istotne ograniczenia, związane m.in. z powolnym początkiem działania, wąskim oknem terapeutycznym, koniecznością częstego oznaczania INR i modyfikacji dawki, zależnością efektów działania od różnic osobniczych, interakcjami z innymi lekami i składnikami pożywienia. Według publikowanych danych w populacji osób mających wskazania do stosowania takiej profilaktyki tylko u około 40-50% jest ona zalecana, a u około połowy z nich udaje się uzyskać i utrzymać INR w zalecanym przedziale terapeutycznym (INR 2,0-3,0). Oznacza to, że tylko około 15% pacjentów z migotaniem przedsionków i wskazaniami do stosowania antagonistów witaminy K jest leczonych skutecznie. Czy zatem dysponujemy innymi, alternatywnymi metodami skutecznej profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków? Z publikowanych danych wiemy, że kwas acetylosalicylowy charakteryzuje się istotnie niższą skutecznością w redukcji ryzyka udarumózgu (kwas acetylosalicylowy zmniejsza to ryzyko o około 20%, a antagoniści witaminy K o około 40%). W badaniu ACTIVE wykazano mniejszą skuteczność rozszerzonej terapii antyagregacyjnej za pomocą kwasu acetylosalicylowego w skojarzeniu z klopidogrelem (redukcja ryzyka udaru mózgu o około 28%), a ponadto większe ryzyko wystąpienia poważnych krwawień. To zapewne główne przesłanki prowadzonych w ostatnich latach intensywnych badań nad wdrożeniem do praktyki klinicznej u pacjentów z migotaniem przedsionków nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych, należących do klasy doustnych bezpośrednich inhibitorów trombiny (np. eteksylan dabigatranu) i doustnych inhibitorów czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban). Pierwszym nowym, zarejestrowanym już, doustnym lekiem przeciwzakrzepowym, którego skuteczność i bezpieczeństwo w migotaniu przedsionków wykazano w badaniu RE-LY, jest dabigatran. Stwierdzono, że lek ten w dawce 2 × 110 mg zapobiega udarom mózgu oraz epizodom zakrzepowo-zatorowym nie gorzej niż antagoniści witaminy K, a ma korzystniejszy profil bezpieczeństwa.