Korelacja pomiędzy czynnikami ryzyka w skali CHADS2 a ryzykiem krwawienia związanym z leczeniem warfaryną

Komentarz Podstawową formą terapii przeciwzakrzepowej u osób z migotaniem przedsionków wg najnowszych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2010 r. są doustne leki przeciwzakrzepowe. Liczne dowody pochodzące z badań naukowych potwierdzają korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w tej grupie pacjentów. Terapia antagonistami witaminy K wiąże się jednak również z istotnymi ograniczeniami. Aby ułatwić monitorowanie działania tych leków, konieczna była standaryzacja wyników czasu protrombinowego (PT – prothrombin time). W tym celu wprowadzono tzw. międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR – international normalized ratio). Jest on wyliczany ze wzoru: INR=(PT/MNPT)^ISI, gdzie PT to czas protrombinowy uzyskany u danego pacjenta, MNPT (mean normal prothrombin time) to średni prawidłowy czas protrombinowy, a ISI (International Sensitivity Index) jest wyznaczany przez producenta dla każdej partii odczynników zawierających tromboplastynę. Niestety istotnym problemem klinicznym stosowania antagonistów witaminy K jest ich wąskie okno terapeutyczne. U uczestników badań klinicznych leczonych antagonistami witaminy K, a więc w warunkach gdy pacjent jest objęty wzmożonym nadzorem lekarskim z racji wymogów samych badań klinicznych, INR pozostaje w granicach terapeutycznych przez 60-65% czasu stosowania tych leków, natomiast w codziennej praktyce klinicznej – przez mniej niż 50%. Utrzymywanie terapeutycznych wartości INR przez mniej niż 60% czasu stosowania antagonistów witaminy K praktycznie znosi korzystne działanie tych leków. Aby zachować równowagę między zagrożeniem udarem mózgu związanym z niskim INR a zwiększonym ryzykiem krwawienia związanym z wysokim INR, należy utrzymywać wartość tego współczynnika w granicach 2,0-3,0. Działanie antagonistów witaminy K mogą zmieniać inne leki, niektóre pokarmy i alkohol. Powikłania stosowania tych leków przy prawidłowym dawkowaniu występują stosunkowo rzadko. W aktualnych raportach podaje się, że jedno z najgroźniejszych – krwawienie wewnątrzczaszkowe – występuje z częstością 0,1-0,6%. Powikłania krwotoczne wynikają z przedawkowania, nieprawidłowego monitorowania leczenia, współistnienia innych chorób i nieuwzględniania przeciwwskazań do stosowania antagonistów witaminy K. Ocena ryzyka krwawienia powinna stanowić część kompleksowej analizy stanu pacjenta przed włączeniem leczenia przeciwzakrzepowego. Na podstawie danych uzyskanych w grupie 3978 europejskich pacjentów z migotaniem przedsionków uczestniczących w badaniu Euro-Heart Survey opracowano nową, prostą skalę oceny ryzyka krwawienia – HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (>65), Drugs/alcohol concomitantly). W skali tej przyznaje się po 1 punkcie za: nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, krwawienie, zmienne wartości INR, podeszły wiek (>65 lat), nieprawidłową funkcję wątroby, nieprawidłową funkcję nerek, stosowanie leków zwiększających ryzyko krwawienia (np. NLPZ, leków antyagregacyjnych), spożywanie alkoholu. Wynik ≥3 punktów wskazuje na wysokie ryzyko krwawienia i konieczność regularnej kontroli po włączeniu leczenia przeciwzakrzepowego.