Streszczenie
Wprowadzenie Od lat 50. ub. w., czyli od momentu wprowadzenia pierwszych skutecznych leków hipotensyjnych, jednym z głównych problemów towarzyszących leczeniu nadciśnienia tętniczego było częste występowanie działań niepożądanych. Działania te miały bardzo poważny charakter, co znacznie utrudniało lub uniemożliwiało skuteczne leczenie hipotensyjne. Obecnie dostępnych jest 5 głównych grup leków hipotensyjnych o znacznie lepszym profilu bezpieczeństwa i skuteczności:
• inhibitory ACE (angiotensin converting enzyme)
• sartany
• antagoniści wapnia
• diuretyki
• β-adrenolityki. Dziś wiedza na temat złożonej patogenezy nadciśnienia tętniczego jest znacznie większa, dostępnych jest wiele nowoczesnych metod pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), a ponadto dysponujemy wynikami prospektywnych wieloośrodkowych badań klinicznych. Celem terapii hipotensyjnej jest nie tylko obniżenie ciśnienia tętniczego i minimalizacja ryzyka chorób układu krążenia, ale również dobra jakość życia. Idealny lek hipotensyjny powinien charakteryzować się skutecznością, bezpieczeństwem, prostym dawkowaniem oraz zapewniać całodobową kontrolę ciśnienia tętniczego. Lek nie powinien wpływać na sprawność fizyczną, psychiczną, emocjonalną i intelektualną. Leczenie hipotensyjne jest obecnie skuteczniejsze w zakresie redukcji ciśnienia tętniczego i ryzyka sercowo-naczyniowego oraz znacznie bezpieczniejsze, ale zawsze należy liczyć się z możliwością działań niepożądanych. Indywidualizacja terapii Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH 2003, 2007, zaktualizowanymi w 2009 r.), Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce z 2008 r. niezwykle ważna jest indywidualizacja leczenia nadciśnienia tętniczego w celu zapewnienia nie tylko skuteczności, ale i dobrego profilu bezpieczeństwa. Indywidualizacja terapii oznacza nie tylko właściwy wybór grupy i konkretnego preparatu, uwzględnienie wieku, płci, stopnia ryzyka sercowo-naczyniowego, schorzeń współistniejących, stylu życia, ale również wzięcie pod uwagę sposobu dawkowania, w tym wielkości dawki oraz najwłaściwszej pory dnia, i wybór optymalnych połączeń lekowych. Należy również uwzględnić preferencje pacjenta, co będzie sprzyjało rozwojowi dobrych relacji lekarz-pacjent, wzajemnej współpracy i stosowaniu się do zaleceń lekarskich. Leczenie niefarmakologiczne W celu ograniczenia działań niepożądanych leków szczególnie istotna jest również zmiana stylu życia. Składa się na nią:
• modyfikacja zwyczajów żywieniowych
• normalizacja masy ciała
• wysiłek fizyczny
• rzucenie palenia tytoniu. Modyfikacja czynników związanych ze stylem życia nie tylko ogranicza ryzyko sercowo-naczyniowe, ale zapobiega działaniom niepożądanym i poprawia jakość życia pacjenta. Bardzo ważne jest przestrzeganie odpowiedniej diety, np. dieta niskokaloryczna zapobiega przyrostowi masy ciała, który jest jednym z działań niepożądanych β-adrenolityków, dieta niskosodowa poprawia skuteczność inhibitorów ACE, a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) nasila hipotensyjne działanie losartanu. Udowodniono też, że sama dieta typu DASH skutecznie obniża ciśnienie tętnicze. Terapia skojarzona Kolejnym sposobem na ograniczenie ryzyka działań niepożądanych, które często występują w przypadku maksymalnych dawek w monoterapii, jest wybór właściwych skojarzeń lekowych. Podstawową zaletą terapii skojarzonej, w tym stosowania preparatów złożonych, jest skuteczna redukcja ciśnienia tętniczego. W metaanalizie z 2009 r. wykazano, że skojarzenie dwóch leków jest skuteczniejsze niż podwojenie dawki jednego. Działania niepożądane nie tylko wpływają na stan zdrowia, np. zwiększają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (np. hipokaliemia po lekach moczopędnych), ale również obniżają jakość życia, co przekłada się na niestosowanie się pacjenta do zaleceń i tym samym na mniejszą skuteczność terapii hipotensyjnej. Określone połączenia lekowe ograniczają częstość występowania działań niepożądanych, np. połączenie rozszerzającego głównie łożysko tętnicze antagonisty wapnia z rozszerzającym łożysko tętnicze oraz żylne inhibitorem układu RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) zmniejsza ryzyko obrzęków wokół kostek dzięki zmniejszeniu oporu zawłośniczkowego. Unikanie interakcji lekowych Ponad połowa pacjentów po 65. r.ż, u których ryzyko interakcji lekowych jest szczególnie duże, przyjmuje 5 lub więcej leków. Większość pacjentów przyjmujących leki hipotensyjne stosuje również inne leki, wśród których szczególną uwagę należy zwrócić na niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki te wchodzą w interakcje z inhibitorami ACE, sartanami, diuretykami i β-adrenolitykami. Ogranicza to działanie hipotensyjne i sprzyja oporności na leczenie, powoduje spadek filtracji kłębuszkowej i zmniejszenie wydalania leków przez nerki. NLPZ nie osłabiają natomiast działania antagonistów wapnia i α-adrenolityków. W celu uniknięcia niekorzystnych interakcji lekowych rozważa się stosowanie antagonistów wapnia i α-adrenolityków u pacjentów przyjmujących NLPZ, zniechęca się do nadużywania NLPZ, ewentualnie stosuje się u pacjenta alternatywne leki przeciwbólowe, np. tramadol. Paracetamol również należy stosować tylko w wyjątkowych przypadkach i z ostrożnością, ponieważ pojawiły się doniesienia, że lek ten zwiększa ciśnienie tętnicze. Działania niepożądane leków hipotensyjnych Hipokaliemia Jednym z najczęstszych działań niepożądanych leków hipotensyjnych jest hipokaliemia. W badaniach ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) i SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) częstość jej występowania w czasie leczenia diuretykami wynosiła 7,2-8,8%. Hipokaliemia jest konsekwencją utraty jonów potasu z moczem. Towarzyszy ona zwiększonemu wydalaniu wody i sodu w wyniku zahamowania wchłaniania zwrotnego jonu potasu w czasie leczenia diuretykami tiazydowymi oraz diuretykami pętlowymi, które działają na ramię wstępujące pętli Henlego. Konsekwencje nierozpoznanej i nieleczonej hipokaliemii są bardzo poważne. Należą do nich zaburzenia rytmu serca, udar mózgu i nagła śmierć sercowo-naczyniowa. Hipokaliemia zmniejsza również skuteczność leczenia hipotensyjnego. W badaniu SHEP wykazano, że niwelowała skuteczność diuretyków (zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu krążenia, udaru mózgu, epizodów wieńcowych). Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z hipokaliemią było takie samo jak u uczestników badania przyjmujących placebo. Poza tym hipokaliemia sprzyja zaburzeniom metabolicznym i rozwojowi cukrzycy. Konieczne jest więc ścisłe monitorowanie stężenia elektrolitów u pacjentów przyjmujących diuretyki i w razie potrzeby zwiększenie podaży potasu w diecie lub doustne przyjmowanie preparatów potasu. W celu uniknięcia hipokaliemii należy ostrożnie ustalać dawkę diuretyku. Wraz ze wzrostem dawki wzrasta ryzyko hipokaliemii: podczas stosowania hydrochlorotiazydu w dawce 25 mg/d spadek stężenia potasu w surowicy mieści się w zakresie 0,2-0,7 mmol/l, przy dawce 12,5 mg/d nie przekracza 0,3 mmol/l. Jeśli dawka nie przekracza 25 mg/d, ryzyko hipokaliemii wynosi 5-10%, w przypadku większych dawek wynosi 20%. Nasileniu hipokaliemii sprzyja również niewłaściwa dieta z dużą zawartością soli. Każdemu pacjentowi przyjmującemu diuretyki należy więc zalecić stosowanie diety niskosodowej i bogatopotasowej. Alternatywą dla substytucji potasu może być zamiana diuretyku tiazydowego na tiazydopodobny (indapamid), który w mniejszym stopniu sprzyja hipokaliemii i jest obojętny metabolicznie, lub rozważenie leczenia skojarzonego z lekiem sprzyjającym hiperkaliemii (inhibitor ACE, sartan lub diuretyk oszczędzający potas). Podsumowując, w celu ograniczenia ryzyka hipokaliemii należy:
• stosować niższe dawki diuretyku
• kontrolować stężenie potasu w surowicy, a w razie potrzeby zalecać jego substytucję
• rozważyć stosowanie skojarzenia lekowego z inhibitorem ACE, sartanem lub diuretykiem oszczędzającym potas (spironolakton, eplerenon, amiloryd)
• rozważyć stosowanie indapamidu zamiast diuretyku tiazydowego
• diuretyki pętlowe stosować ostrożnie i wg wskazań (niewydolność serca lub nerek)
• zalecać pacjentom dietę bogatopotasową i niskosodową. Hiperkaliemia Do najważniejszych objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem spironolaktonu, eplerenonu oraz rzadziej inhibitorów ACE i sartanów należy hiperkaliemia. Ryzyko hiperkaliemii jest większe u pacjentów z niewydolnością nerek oraz cukrzycą (której często towarzyszy hipoaldosteronizm hiporeninowy) oraz u pacjentów przyjmujących jednocześnie diuretyki oszczędzające potas z sartanami lub inhibitorami ACE lub doustne preparaty potasu, β-adrenolityki, heparynę, ketokonazol, diuretyki oszczędzające potas bądź inhibitory kalcyneuryny (cyklosporynę, takrolimus). Hiperkaliemia polekowa trudno poddaje się leczeniu farmakologicznemu. W celu minimalizacji ryzyka hiperkaliemii należy więc unikać powyższych skojarzeń lekowych, ewentualnie redukować dawki, monitorować stężenie potasu, wyrównać współwystępującą kwasicę metaboliczną lub rozważyć zastosowanie połączenia z diuretykiem tiazydowym. Należy również zalecić pacjentowi ograniczenie spożycia produktów o dużej zawartości potasu oraz zwrócić uwagę na regulację wypróżnień.
Dodaj do ulubionych