Omdlenia u pacjentów w wieku podeszłym

Epidemiologia Zdecydowana większość pacjentów doświadcza pierwszego omdlenia między 10. a 30. r.ż. i najczęściej jest to omdlenie odruchowe. Drugi szczyt zapadalności przypada na 6.-7. dekadę życia i wówczas dominują omdlenia związane z hipotonią ortostatyczną lub chorobami sercowo-naczyniowymi. W populacji ogólnej liczba epizodów omdleń wynosi 18,1-39,7/1000 osobolat. Każdego roku omdlenia są przyczyną ok. 3% konsultacji lekarskich i 6% wszystkich hospitalizacji (80% pacjentów jest w wieku >65 lat). Trudno oszacować rzeczywistą częstość omdleń u osób w wieku podeszłym ze względu na kłopoty w różnicowaniu omdleń i upadków. Około 70% starszych osób z hipotonią ortostatyczną i 30% z zespołem zatoki szyjnej uznaje epizod omdlenia za upadek i nie pamięta utraty przytomności. W populacji powyżej 70. r.ż. omdlenia występują średnio u 6-8% osób rocznie, a u 30% nawracają w ciągu 2 lat. Niezależnie od przyczyny omdlenia doprowadzają do urazów u 17-35% pacjentów, złamań u 5-7% i wypadków komunikacyjnych u 1-5%. Nawracające omdlenia powodują narastający lęk oraz istotne upośledzenie sprawności psychofizycznej, zbliżone do obserwowanego w chorobach przewlekłych. Różnice epidemiologiczne i odmienność przyczyn omdleń w poszczególnych przedziałach wiekowych wynikają między innymi z postępujących zmian zachodzących w układzie krążenia. U osób starszych w pierwszej kolejności należy oszacować ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych będących przyczyną lub następstwem utraty przytomności. Na podstawie badań populacyjnych opracowano precyzyjne skale, pozwalające z zadowalającą czułością i swoistością ocenić indywidualne ryzyko pacjenta z omdleniem w wywiadzie w zależności od występujących chorób towarzyszących czy specyficznych danych z wywiadu lub badań dodatkowych. Ocena prawdopodobieństwa, że do omdlenia doszło z przyczyn sercowo-naczyniowych jest szczególnie ważna w chwili podejmowania decyzji, czy konieczna jest pilna hospitalizacja, oraz ustalania wskazań do pogłębionej diagnostyki kardiologicznej. Zmiany strukturalne związane z wiekiem sprzyjające występowaniu omdleń Miokardium W starszym wieku w mięśniu sercowym dochodzi do postępującej utraty miocytów, z następczym przerostem pozostałych włókien mięśniowych. Kolejnym następstwem jest zmiana stosunku miocytów do fibroblastów, prowadząca do usztywnienia i zmniejszenia podatności ścian lewej komory. Jednocześnie u osób w podeszłym wieku częściej stwierdza się przerost przegrody międzykomorowej. W spoczynku zmiany te rzadko doprowadzają do wzrostu gradientu w drodze odpływu lewej komory (LVOT – left ventricular outflow tract), jednak podczas spadku objętości krwi (odwodnienie, krwawienie, stosowanie leków moczopędnych lub naczyniorozszerzających, gorąca kąpiel) może dojść do czynnościowego obniżenia LVOT i wystąpienia duszności, bólów w klatce piersiowej czy omdleń w następstwie pobudzenia mechanoreceptorów komorowych oraz odruchowej hipotonii lub bradykardii. Układ bodźcoprzewodzący W węźle zatokowym liczba komórek z aktywnością bodźcotwórczą u pacjentów powyżej 75. r.ż. zmniejsza się do <10% wartości spotykanych w grupie 20-latków. Włóknienie oraz nacieki tłuszczowe zaburzają również funkcję węzła zatokowego i mięśnia przedsionków. W połączeniu ze spadkiem podatności i rozstrzenią przedsionków zmiany te mogą predysponować do występowania zaburzeń rytmu i zaburzeń przewodzenia, w tym bloku przedsionkowo-komorowego I i II stopnia, zespołu chorej zatoki czy napadowej arytmii przedsionkowej. Aparat zastawkowy Aparat zastawkowy serca ulega z wiekiem istotnym zmianom degeneracyjnym. U większości osób w wieku podeszłym dochodzi do poszerzenia pierścieni zastawek oraz odkładania się w nich soli wapniowych. Najczęstszą zmianą strukturalną serca, która ma związek z omdleniami u osób starszych, jest zwężenie zastawki aortalnej. Układ naczyniowy i śródbłonek U osób młodych podczas skurczu elastyczność ścian aorty pomaga w przekształceniu energii kinetycznej w potencjalną, a następnie ponownie w energię kinetyczną powracającej fali tętna podczas rozkurczu. Mechanizm ten zapewnia odpowiednie ciśnienie perfuzji podczas rozkurczu. U osób starszych sztywne, mało elastyczne ściany naczyń są przyczyną zwiększenia prędkości rozchodzenia się fali tętna, powodując przyspieszony powrót odbitej fali tętna jeszcze w fazie skurczu. Klinicznie objawia się to izolowanym wzrostem ciśnienia skurczowego w aorcie oraz zwiększeniem ciśnienia tętna. Oba te parametry są niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu i zachorowalności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Poza tym utrata włókien elastynowych, pogrubienie ściany naczyń, odkładanie się lipidów, kolagenu, minerałów wpływa niekorzystnie na funkcjonowanie komórek śródbłonka. Dochodzi do pogrubienia kompleksu intima-media, redukcji klirensu frakcji cholesterolu LDL we krwi oraz zwiększenia podatności na czynniki stresu oksydacyjnego. Zmiany funkcjonalne związane z wiekiem sprzyjające występowaniu omdleń Rzut serca Spoczynkowy rzut serca u zdrowych osób w starszym wieku jest zwykle zachowany. W grupie tej podczas wysiłku submaksymalnego jest on jednak utrzymywany nie poprzez przyspieszenie czynności serca, ale przez wzrost końcoworozkurczowej objętości lewej komory (LVEDV – left ventricular end-diastolic volume) zgodnie z prawem Franka-Starlinga. Funkcja rozkurczowa i napełnianie rozkurczowe Wydłużona faza relaksacji i jednocześnie zwiększona sztywność ścian lewej komory prowadzą do zwiększenia końcoworozkurczowego ciśnienia w lewej komorze w spoczynku i podczas wysiłku, a także spadku wczesnorozkurczowego napełniania lewej komory w tempie 6-7% na każdą dekadę życia. Dysfunkcja rozkurczowa występuje u 30-40% osób starszych, jednak zdecydowana mniejszość z nich ma kliniczne objawy niewydolności serca, jeśli nie występuje u nich choroba niedokrwienna serca. Rozkurcz mięśnia sercowego jest procesem wymagającym stałego dopływu energii. Obserwowane z wiekiem zmniejszenie aktywności pomp retikulum endoplazmatycznego (ATP-aza) zwiększa ryzyko wystąpienia niedokrwienia lub hipoksji. Zaburzenia regulacji naczyniowej Związane z wiekiem fizjologiczne zmiany predysponujące do występowania omdleń obejmują zmniejszenie napełniania rozkurczowego, wydłużoną relaksację komór oraz spadek przepływu mózgowego. U wielu osób starszych stwierdza się zmniejszenie odczucia pragnienia z cechami odwodnienia na skutek wzrostu stężenia przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP – atrial natriuretic peptide) przy współistniejącej utracie soli. Poza tym osłabia się reakcja układu krążenia na krążące katecholaminy, mimo wzrostu ich stężeń. W połączeniu z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym oraz związanym z wiekiem spadkiem aktywności sercowych receptorów muskarynowych wiąże się to z dalszym zaburzeniem funkcji baroreceptorów.