Ogólne zasady leczenia przeciwdrobnoustrojowego

Terminy lek przeciwdrobnoustrojowy, antybiotyk lub lek przeciwinfekcyjny (antimicrobial, antibiotic, anti-infective) obejmują wiele różnorodnych grup farmakologicznych, do których należą leki przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe i przeciwpasożytnicze. Autorzy artykułu koncentrują się na lekach przeciwbakteryjnych, ponieważ są one najczęściej stosowane, jednak podobne zasady odnoszą się również do innych wymienionych grup leków. Oparte na dowodach praktyczne wytyczne stworzone przez Infectious Diseases Society of America mogą pomóc w prowadzeniu odpowiedniej terapii określonych chorób zakaźnych, jak również zakażeń wywołanych przez określone mikroorganizmy. Wytyczne powinno się stosować z uwzględnieniem cech charakterystycznych gospodarza, analizy skuteczności i kosztów terapii. W artykule omówiono wiele zagadnień, których znajomość powinna ułatwić właściwe stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych.

Wybór leku przeciwbakteryjnego i rozpoczęcie leczenia

Dokładne ustalenie rozpoznania zakażenia Ustalając rozpoznanie choroby zakaźnej, należy określić lokalizację źródła zakażenia, zdefiniować cechy gospodarza (np. czy występuje u niego stan upośledzonej odporności, czy choruje na cukrzycę, jest w podeszłym wieku) i, jeśli to możliwe, przeprowadzić diagnostykę mikrobiologiczną. W wielu ciężkich, zagrażających życiu zakażeniach niezwykle ważne jest określenie rodzaju patogenu, w szczególności gdy istnieje prawdopodobieństwo, że pacjent będzie wymagał długotrwałej terapii (np. w przypadku zapalenia wsierdzia, infekcyjnego zapalenia stawów, zapalenia krążka międzykręgowego czy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych). Podobnie, gdy stan pacjenta nie poprawia się po zastosowaniu leczenia przeciwdrobnoustrojowego wybranego na podstawie przesłanek klinicznych, konieczne są dalsze badania, aby określić czynnik etiologiczny lub wykluczyć przyczynę niezakaźną. Aby rozpoznanie mikrobiologiczne było jak najbardziej precyzyjne, lekarz musi mieć pewność, że materiał diagnostyczny został prawidłowo pobrany i bezzwłocznie dostarczony do pracowni mikrobiologicznej, najlepiej przed włączeniem leczenia przeciwbakteryjnego. Często podstawą rozpoznania choroby zakaźnej jest dokładny wywiad dotyczący ekspozycji na patogen, np. w przypadku pacjenta z nieustępującym zapaleniem płuc może okazać się, że mieszkał lub przebywał w południowo-zachodniej części USA, gdzie endemicznie występuje kokcydioidomykoza. Najlepiej gdy rozpoznanie mikrobiologiczne opiera się na uzyskanych posiewach bakterii i grzybów lub badaniach serologicznych, jednak często o najbardziej prawdopodobnej etiologii można wywnioskować na podstawie obrazu klinicznego. Na przykład zapalenie skóry i tkanki podskórnej (cellulitis) najczęściej wywołują paciorkowce lub gronkowce, dlatego leczenie przeciwbakteryjne może być prowadzone bez potwierdzenia dodatnim wynikiem posiewu bakteriologicznego. Pozaszpitalne zapalenie płuc niewymagające hospitalizacji można również leczyć empirycznie, stosując makrolidy lub fluorochinolony, bez przeprowadzania swoistych badań diagnostycznych. W diagnostyce różnicowej należy też wziąć pod uwagę choroby niezakaźne, w szczególności gdy rozpoznanie nie jest jednoznaczne.

Kiedy rozpocząć leczenie przeciwdrobnoustrojowe

Wybór momentu rozpoczęcia leczenia powinien zależeć od tego, czy taka interwencja jest pilnie wymagana. U chorych w ciężkim stanie ogólnym, np. we wstrząsie septycznym, z gorączką neutropeniczną, z podejrzeniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, leczenie empiryczne należy rozpocząć natychmiast, równolegle z pobraniem materiału do badań lub zaraz po pobraniu. W stabilnych sytuacjach klinicznych włączenie leczenia przeciwbakteryjnego należy odłożyć w czasie do momentu pobrania próbek materiału i dostarczenia ich do pracowni mikrobiologicznej. Ważnym przykładem tej zasady jest postępowanie w podostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia i zapaleniu kręgów kręgosłupa oraz krążka międzykręgowego (osteomyelitis/discitis). Pacjenci z tymi zakażeniami często chorują przez wiele dni, a nawet tygodni, zanim zgłoszą się do lekarza, i dlatego podawanie leku przeciwbakteryjnego powinno być rozpoczęte dopiero po kilkukrotnym pobraniu krwi na posiew (w przypadku zapalenia wsierdzia) lub bioptatu kości (w przypadku zapalenia kości lub krążka międzykręgowego). W tych sytuacjach przedwczesne włączenie leczenia przeciwbakteryjnego może hamować wzrost bakterii i uniemożliwić ustalenie rozpoznania mikrobiologicznego, które u tych pacjentów jest bardzo ważne, ponieważ muszą oni stosować leki przez wiele tygodni, a nawet miesięcy.

Terapia empiryczna a celowana

Ze względu na to, że czas oczekiwania na wyniki badań mikrobiologicznych wynosi 24-72 h, wstępna terapia zwykle ma charakter empiryczny i jest dobierana w oparciu o obraz kliniczny. Wykazano, że zastosowanie nieadekwatnego leczenia w przebiegu zakażenia u hospitalizowanych chorych w ciężkim stanie ogólnym wiąże się z gorszymi wynikami, w tym większą chorobowością i umieralnością, jak również dłuższym czasem hospitalizacji. Z tego względu we wstępnej terapii empirycznej stosuje się leki przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania (czasami skojarzenie kilku leków o różnym spektrum działania; dalsze informacje na ten temat przedstawiono w rozdziale „Skojarzenia leków przeciwbakteryjnych”). Celem takiego postępowania jest objęcie działaniem przeciwbakteryjnym możliwie najszerszego spektrum patogenów najczęściej wywołujących określoną chorobę zakaźną. Takie podejście jest wskazane zarówno w przypadku zakażeń szpitalnych (hospital-acquired infections), jak i pozaszpitalnych (community-acquired infections). Na przykład umłodego uprzednio zdrowego człowieka, zgłaszającego się na szpitalny oddział ratunkowy z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, bardzo prawdopodobnymi czynnikami etiologicznymi zakażenia są Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis i dlatego zaleca się, by w terapii empirycznej podać cefalosporynę trzeciej generacji (ceftriakson) w skojarzeniu z wankomycyną. Zakażenia szpitalne często są związane ze stosowaniem inwazyjnych procedur i urządzeń, które powodują przerwanie prawidłowej bariery ochronnej dla czynników zakaźnych. Przykładem może być bakteriemia spowodowana wprowadzeniem do naczyń krwionośnych cewnika, zapalenie płuc związane ze stosowaniem mechanicznej wentylacji i zakażenie układu moczowego po cewnikowaniu pęcherza moczowego. Zwykle zakażenia te są wywołane drobnoustrojami lekoopornymi, zarówno Gram(+) (np. gronkowiec złocisty oporny na metycylinę [MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus]), jak i Gram(-) (np. Pseudomonas aeruginosa), które często występują endemicznie na terenie szpitala, zaś selekcja opornych szczepów spowodowana jest powszechnym stosowaniem leków przeciwbakteryjnych. W przypadku takich zakażeń wybierając empirycznie leki, należy wziąć pod uwagę: (1) źródło zakażenia i rodzaj mikroorganizmu, który najprawdopodobniej kolonizuje daną okolicę (np. bakteriemia u pacjenta z cewnikiem dożylnym często wywołana jest kolonizacją i zakażeniem gronkowcami znajdującymi się na skórze); (2) swoiste dla danego pacjenta nosicielstwo szczepów (np. pobierając wymaz z nosa [jest to obecnie badanie wykonywane rutynowo w wielu szpitalach, zanim pacjent znajdzie się na oddziale intensywnej terapii], można ustalić, że pacjent jest nosicielem gronkowca złocistego opornego na metycylinę, czyli MRSA; (3) informacje na temat lokalnie występującej oporności bakterii lub dostępne w większości szpitali antybiogramy dla najważniejszych patogenów.

Po uzyskaniu wyników posiewów identyfikujących czynnik chorobotwórczy i ewentualnie antybiogramu powinno się rozpocząć leczenie celowane lekiem przeciwbakteryjnym o możliwie najwęższym spektrum działania. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ może zmniejszyć koszt i toksyczność terapii oraz zapobiec powstawaniu lekooporności bakterii w środowisku. W warunkach ambulatoryjnych, gdzie wyniki badań mikrobiologicznych najczęściej nie są dostępne, zalecane jest prowadzenie terapii lekami o możliwie najwęższym spektrum, dopasowanymi do danych epidemiologicznych w zakażeniach o określonej lokalizacji, np. w zakażeniu skóry i tkanki podskórnej czy też zapaleniu płuc.