Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych

Siedemdziesięcioletnia kobieta zauważyła u siebie zaburzenia pamięci narastające w ciągu ostatnich 6-12 miesięcy. Wprawdzie zawsze miała pewne trudności z przypominaniem sobie imion lub nazwisk znajomych, jednak ostatnio pojawiły się problemy z pamiętaniem o umówionych spotkaniach czy niedawno przeprowadzonych rozmowach telefonicznych, przy czym proces ten postępował skrycie. Kobieta funkcjonuje samodzielnie, prowadzi samochód, płaci rachunki, jej wygląd nie odbiega od normy. Badanie stanu psychicznego ujawniło niewielkie trudności w postaci opóźnionego odtwarzania czterech słów, jednak wyniki ogólnie nie odbiegały od normy. Czy pacjentka cierpi na łagodne zaburzenia funkcji poznawczych? Jak należy postępować w jej przypadku? Problem kliniczny Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych (MCI – mild conginitive impairment) to stan pośredni pomiędzy zmianami obserwowanymi w procesie starzenia się a zaburzeniami spełniającymi kryteria rozpoznania otępienia czy często choroby Alzheimera. U większości ludzi w ciągu życia obserwuje się stopniowe pogarszanie się funkcji poznawczych, głównie w zakresie pamięci. W normalnym procesie starzenia się zwykle jest ono niewielkie i mimo że może być dla pacjenta niekomfortowe, nie wpływa na jego codzienną aktywność życiową. Tylko nieliczni, zwykle 1 osoba na 100, przechodzą przez życie bez widocznego pogorszenia funkcji poznawczych, a osoby te uważa się za starzejące się szczęśliwie. Starzenie się może jednak przebiegać mniej korzystnie i może mu towarzyszyć bardziej nasilone obniżenie funkcji poznawczych niż typowo związane z wiekiem. Pogorszenie w tym przypadku zwykle zauważają osoby, które go doświadczają, natomiast rzadko otoczenie. Zjawiskiem tym, określanym właśnie mianem łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych, zajmują się ostatnio zarówno klinicyści, jak i naukowcy. Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych można podzielić na dwa podtypy: amnestyczny i nieamnestyczny. Podtyp amnestyczny charakteryzuje upośledzenie funkcji pamięci, które – choć ma znaczenie kliniczne – nie spełnia kryteriów rozpoznania otępienia. Zwykle pacjenci i ich rodziny zauważają postępujące pogorszenie pamięci, jednak ponieważ inne funkcje poznawcze: wykonawcze, językowe oraz wzrokowo-przestrzenne, są względnie zachowane, pacjent funkcjonuje normalnie, może poza niewielkim obniżeniem sprawności. Podtyp nieamnestyczny łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych można opisać jako niewielkie pogorszenie funkcji niezwiązanych z pamięcią, takich jak koncentracja uwagi, funkcje językowe oraz wzrokowo-przestrzenne. Podtyp nieamnestyczny występuje rzadziej niż podtyp amnestyczny i może poprzedzać wystąpienie otępienia niezwiązanego z chorobą Alzheimera, takiego jak otępienie skroniowo-czołowe oraz otępienie z ciałami Lewiego. W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z amnestycznym podtypem łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych ponad 90% osób, u których nastąpiła progresja w kierunku otępienia, miało kliniczne objawy choroby Alzheimera. Szacowana częstość występowania MCI (mild cognitive impairment) wśród osób powyżej 65. r.ż. w badaniach populacyjnych waha się od 10 do 20%. W Mayo Clinic Study of Aging, prospektywnym populacyjnym badaniu przeprowadzonym w grupie osób bez rozpoznanego otępienia między 70. a 89. r.ż., częstość występowania podtypu amnestycznego szacowano na 11,1%, podczas gdy nieamnestycznego na 4,9%. Wyniki kilku długoterminowych badań obserwacyjnych (longitudinal research) wskazują, że u większości pacjentów z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych występuje zwiększone ryzyko rozwoju otępienia. Częstość zachorowań na otępienie w USA wynosi 1-2% rocznie w populacji ogólnej, natomiast wśród osób z MCI jest istotnie wyższa i dla populacji osób funkcjonujących w społeczeństwie jest szacowana na 5-10% w ciągu roku, a w przypadku osób przebywających w specjalistycznych ośrodkach na 10-15%. Różnicę można tłumaczyć tym, że zaburzenia poznawcze są zwykle bardziej zaawansowane u osób, które wymagają specjalistycznej pomocy medycznej. Niektóre dane wskazują, że u chorych z MCI powrót funkcji poznawczych do wartości prawidłowych może wynosić aż 25-30%, jednak ostatnie badania prospektywne wskazują, że sytuacja może być gorsza. Co więcej, ponieważ wystąpienie krótkoterminowej poprawy wcale nie oznacza, że później nie nastąpi kolejne pogorszenie, konieczne są dalsze badania z dłuższym okresem obserwacji, które pozwoliłyby stwierdzić, czy opisywane wskaźniki progresji są spójne z danymi długoterminowymi. Metody badawcze i dowody Ocena Dla klinicystów wyzwaniem może być rozgraniczenie między łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych a zmianami obserwowanymi podczas prawidłowego procesu starzenia się. Niewielkie zaburzenia pamięci, przejawiające się odkładaniem przedmiotów na niewłaściwe miejsce czy trudnościami w przypominaniu sobie słów, mogą występować w związku z wiekiem u większości osób i prawdopodobnie są wpisane w normalne starzenie się. W przypadku łagodnych, amnestycznych zaburzeń funkcji poznawczych pogorszenie pamięci jest zwykle bardziej widoczne. Zazwyczaj u cierpiących na nie osób pojawiają się trudności z zapamiętaniem informacji, które wcześniej pamiętały z łatwością, takich jak terminy spotkań, treść rozmów telefonicznych czy bieżące wydarzenia, które normalnie wzbudziłyby ich zainteresowanie (np. dla fana sportu wyniki rozgrywek sportowych). Inne aspekty funkcjonowania pozostają przy tym w normie. Pogorszenie pamięci nie jest z reguły zauważalne dla otoczenia, widzą je głównie bliscy chorych. Wywiad zwykle sugeruje pogorszenie funkcji poznawczych, na przykład pamięci. Do oszacowania stopnia tego pogorszenia konieczne może być jednak badanie neuropsychologiczne, zwłaszcza gdy deficyty są bardzo niewielkie. Badanie neuropsychologiczne może pomóc zwłaszcza w odróżnieniu łagodnych przypadków zaburzeń od normalnego starzenia się, jednak ocena testowa nie jest konieczna do ustalenia rozpoznania w rutynowej praktyce lekarskiej. Krótka ocena stanu psychicznego dokonana za pomocą Krótkiej Skali Oceny Stanu Psychicznego (MMSE – Mini-Mental State Examination) często nie pozwala wychwycić zaburzenia na wczesnymetapie. Bardziej użytecznymi narzędziami są Krótki Test Stanu Psychicznego (STSP – Short Test of Mental Status) oraz Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (Montreal Cognitive Assesment) (obie są umieszczone w dodatku do artykułu, dostępne wraz z pełnym tekstem artykułu na NEJM.org). Relacja pacjenta może sugerować pogorszenie pamięci, natomiast wyniki testów neuropsychologicznych mogą okazać się prawidłowe. W przypadku niektórych chorób, takich jak depresja, możemy mieć do czynienia z przypadkami odwracalnych, łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych. Zaburzenia te mogą też wynikać z działań niepożądanych przyjmowanych przez pacjenta leków. Stany te należy wziąć pod uwagę przy zbieraniu wywiadu. Rozróżnienie łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych i otępienia zwykle nie jest trudne. U chorych z otępieniem deficyty poznawcze zwykle upośledzają codzienną aktywność życiową na tyle, że nie są oni w stanie niezależnie funkcjonować w społeczeństwie. Informacji tych może dostarczyć pacjent lub członek jego rodziny. W rozpoznaniu otępienia mogą pomóc takie narzędzia jak Functional Activities Questionnaire, który pozwala określić, czy nasilenie upośledzenia codziennego funkcjonowania odpowiada pogorszeniu występującemu w przypadku otępienia, i może być stosowany w zakładach podstawowej opieki zdrowotnej (kwestionariusz ten został umieszczony w materiałach dodatkowych). Często do ustalenia właściwego rozpoznania wystarcza jednak staranne zebranie wywiadu. Ocena ryzyka progresji Często pacjenci z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych oraz członkowie ich rodzin pytają o to, jakie jest ryzyko wystąpienia otępienia i kiedy może to nastąpić. Roczny współczynnik przejścia MCI w otępienie jest szacowany na 10%, istnieją jednak czynniki, które mogą powodować szybszy rozwój otępienia. Stopień nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych w momencie badania jest klinicznym predyktorem progresji. Wydaje się, że pogorszenie występuje szybciej u pacjentów, u których wyjściowo zaburzenia są bardziej nasilone. Prawdopodobnie dzieje się tak dlatego, że nasilenie choroby jest u tych pacjentów bliższe progu, od którego rozpoznajemy już otępienie. Dane z badań dynamicznych wskazywały, że progresja w kierunku otępienia przebiega gwałtowniej u osób będących nosicielami allelu ε4 genu apolipoproteiny E (apoE) w porównaniu z osobami, u których nie występuje ten allel. Obecnie jednak nie zaleca się przeprowadzania badania w kierunku jego obecności w rutynowej praktyce klinicznej.